响石潭

　　当胃内容物 (包括胃酸、胃蛋白酶 )和十二指肠液 (包括胆汁、胰液 )反流入食管产生症状或并发症时 ,称为胃食管反流病 (ＧＥＲＤ)。ＧＥＲＤ在西方国家十分常见 ,约占人群的 7%～ 15%,而ＧＥＲＤ患者中 48～ 79 %有反流性食管炎。流行病学调查发现 ,北京地区成年人胃食管反流典型症状 (烧心和反酸、反食 )的发生率为 10. 19 %,上海地区成年人胃食管反流相关症状发生率为 7. 76%,据此推测两地区ＧＥＲＤ的患病率为 5. 77%,反流性食管炎的患病率为 1. 9 2%。胃食管反流病包括内镜阴性的ＧＥＲＤ和内镜阳性的ＧＥＲＤ。内镜阴性的ＧＥＲＤ指胃镜下食管黏膜正常的胃食管反流病 ,约占ＧＥＲＤ的 1/3。内镜阳性的ＧＥＲＤ又称反流性食管炎 ,胃镜下可看到食管黏膜充血、水肿 ,有食管黏膜破损的表现。部分重度反流性食管炎可发展成为Ｂａｒｒｅｔｔｓ食管 ,后者为癌前病变。

　　一、胃食管反流病的发病原因和病理生理

　　ＧＥＲＤ是上消化道动力障碍性疾病 ,是抗反流的防御机制下降和反流物对食管黏膜的攻击作用增强 ,保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破所致。抗反流防御机制包括食管下端括约肌压力、食管的廓清能力、食管黏膜组织的抵抗力等 ,反流物指胃内容物 (包括胃酸、胃蛋白酶 )和十二指肠液 (包括胆汁、胰液 )。研究表明 ,下食管括约肌 (ＬＥＳ)功能失调、食管的清除功能及组织抵抗力下降在ＧＥＲＤ发生中起着重要作用 ,可表现为自由反流、用力性反流和反射性反流 ,分别由下食管括约肌压力低下、胃排空延迟、腹内压升高使跨膈压增加、一过性下食管括约肌松弛、食管体部收缩振幅下降引起反流。最近研究表明 ,一过性下食管括约肌松弛是引起ＧＥＲＤ的重要原因 ,而胃排空障碍、胃内压增加是一过性下食管括约肌松弛的主要机制。ＧＥＲＤ不仅可以有消化期的动力减缓 ,而且还可以有消化间期移行性复合运动的异常 ,不能清除胃内容物和十二指肠反流物 ,并存在着胃电节律紊乱。ＧＥＲＤ还是一种酸相关疾病 ,但研究发现其胃酸分泌不一定增多 ,实际上是酸的错位。多数反流还伴有十二指肠液、胆汁的反流。

　　二、中医病因病机

　　胃食管反流病以反酸、烧心、胸骨后痛、吞咽困难、咽异物感为主 ,本病分属于中医学之“吐酸”、“嘈杂”“胸痹”、“胃痛”、“噎膈”“梅核气”等范畴。发病原因多考虑与邪气侵扰、酒食所伤、情志失调、痰气郁阻、脾胃虚弱、胃阴不足等有关 ,病机为肝失疏泄 ,肝胃不和 ,胃失和降 ,胃气上逆。病位在食管 ,涉及肝、脾、胃等脏腑。《医家心法?吞酸》说 :“凡是吞酸 ,尽属肝木曲直作酸也。”肝主疏泄 ,主升发 ,调畅气机 ,疏畅情志 ,促进脾胃的消化功能 ;胃主受纳 ,以和降为顺 ,腐熟水谷 ,与脾相表里 ,共司升清降浊。郁怒伤肝 ,木失条达 ,横逆犯胃 ,胃失和降 ,即出现嗳气吞酸 ,胸胁胀痛。

　　(一)感受风寒 ,脾阳受遏 ,湿邪不化 ,内阻中焦 ,土壅木郁 ,肝失疏泄 ,气机不畅 ,胃失和降 ,木气上泛作酸。

　　(二)烟酒过度 ,嗜食肥甘厚腻 ,湿热内生 ,停滞中焦 ,胃失和降 ,胃热郁而上犯作酸。

　　(三)忧思伤脾 ,脾不化湿 ,痰浊内聚 ,气机失调 ;或恼怒伤肝 ,情志不畅 ,气机郁滞 ,横逆犯胃 ,胃失和降而作酸。

　　(四)先天禀赋不足 ,脾胃虚弱 ,或内伤劳倦 ,脾胃受损 ,脾失健运 ,水湿不化 ,气机不畅 ,胃失和降 ,肝气上泛而作酸。

　　三、临床表现

　　(一)食管症状

　　反酸和反食 :餐后、弯腰、平卧时 ,有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔 ,症状多在烧心前出现。

　　烧心和胸骨后疼痛 :多在食后 30分钟至 1小时左右发生 ,半卧位、躯体前倾或剧烈运动可诱发 ,有时疼痛向背部、肩胛区、颈、耳部、甚至双臂放射 ;以前认为烧心是由于胃酸刺激食管深层的感觉神经末梢所致 ,但现在发现胃酸缺乏者也有同样感觉 ,且烧灼感严重程度不一定与病变的性质一致。其机制可能是由于食管动力障碍 ,反流物对食管黏膜直接刺激所引起。

　　咽下疼痛和吞咽困难 :初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下疼痛、吞咽困难 ;后期可由于食管瘢痕形成狭窄 ,引起永久性吞咽困难。

　　癔球感 :即咽异物感 ,中医称之为“梅核气”。现在认为可能与食管动力异常 ,食管运动节律不协调有关。

　　(二)食管外症状

　　胃食管反流可引起与上呼吸道、头、颈、胸等部位有关的症状和疾病。如易诱发和加重诱发哮喘 ,原因是反流物直接刺激上呼吸道迷走神经感受器 ,使气管平滑肌紧张性增高 ,或微酸吸入肺部 ,使气道反应性升高而诱发和加重哮喘。另外 ,本病还可引起咳嗽、咽喉痛、声嘶、中耳炎、心动过缓、吞咽晕厥等 ,甚至可出现反复发作性肺炎 ,严重者可出现肺间质纤维化。引起这些症状的机制可能为 : (1)吸入少量胃内容物 ,引起肺部损伤 ,发生继发感染 ;(2)反流时对食管刺激引起神经反射异常。

　　(三)心理障碍

　　胃食管反流病患者更易出现焦虑、抑郁 ,甚至强迫等心理异常。

　　四、辅助检查

　　(一)胃镜 :内镜阳性的胃食管反流病也叫反流性食管炎。可见食管黏膜充血、水肿、条状或片状红斑 ,甚至糜烂、溃疡。伴齿状线上移、贲门口松弛等。

　　(二)食管压力测定 :食管测压并不直接反映反流 ,但是能显示下食管括约肌和食管体部在静息时和吞咽后的动力情况。食管下端压力正常为 1. 33～ 2. 67ｋｐａ,若低于 1. 33ｋｐａ ,或有频繁出现的一过性下食管括约肌松弛 ,提示有胃食管反流。

　　(三)24小时ＰＨ监测 :食管ＰＨ监测是诊断ＧＥＲＤ的金标准。正常值是 14. 72分 ,大于 15分为阳性。轻度为 15～ 50分 ;中度为 51～ 100分 ;大于 100分为重度。

　　(四)24小时胆汁监测 :主要观察胆汁反流次数和时间。

　　(五)钡餐造影 :食管炎患者可见食管下端黏膜粗乱 ,或有食管蠕动减弱、运动不协调或不规则收缩 ,重症患者可见食管龛影或食管狭窄。此法不敏感 ,假阴性较多。

　　(六)食管滴酸试验 :可在 15分钟内 ,胸骨后出现烧灼感或疼痛。

　　(七)胃―食管闪烁显像 :可估计胃―食管的反流量 ,敏感性与特异性约为 9 0%。

　　五、胃食管反流病的诊断标准

　　(一)反流症状典型 ,无幽门梗阻及系统疾病 ,可从临床诊断。

　　(二)如符合以下条件之一 ,可以确诊 :①反流症状 (反酸、反胃和烧心 )典型 ,内镜检查存在食管下段炎症 ,无十二指肠溃疡、幽门梗阻、呕吐等继发的反流性食管炎 ,此为内镜阳性的胃食管反流病 ;②反流症状典型 ,内镜检查食管正常 ;或症状不重或不典型 ,内镜检查食管正常者 ,若有有关检查支持 ,可以诊断为内镜阴性的反流病。可酌情选用食管ＰＨ监测、胆汁监测、核素胃食管反流检查、食管钡餐、食管测压、食管滴酸试验等。

　　另外 ,还可选用质子泵抑制剂 (ＰＰＩ)试验 :奥美拉唑 20ｍｇ ,每日 2次口服 ,共 7天。患者症状消失或显著好转 ,提示为明显的酸相关性疾病 ,在除外消化性溃疡等疾病后 ,考虑ＧＥＲＤ诊断。

　　反流性食管炎的内镜诊断分级 (19 9 9年 8月 25日烟台全国反流性食管病 /炎研讨会制定 ): 0级者镜下食管黏膜正常 ;Ⅰ级有点状或条状发红、糜烂、无融合现象 ;Ⅱ级有条状发红、糜烂、并有融合 ,但非全周性 ;Ⅲ级病变广泛 ,发红、糜烂融合呈全周性 ,或有溃疡。

　　胃食管反流病需与下列疾病鉴别 : (1)消化性溃疡 :以胃痛、反酸、烧心为主要表现 ,与胃食管反流病症状有相似之处。借助胃镜、钡餐造影可以诊断。 (2)食管裂孔疝 :食管裂孔疝易并发胃食管反流 ,上消化道造影可以确诊。 (3)冠心病心绞痛 :食管源性胸痛易与心绞痛混淆 ,可根据病史、伴随症状、诱发因素、缓解因素、心电图、胃镜、ＰＨ监测等鉴别诊断。 (4)功能性烧心 :没有病理性胃食管反流、病理性基础的动力障碍或结构性异常所致的发作性胸骨后烧灼感。

　　六、治疗

　　本病的治疗首先要减轻或消除症状 ,其次要治疗食管炎 ,防治并发症 ,三要预防复发。

　　(一)一般治疗 :改善生活方式 :低糖、低脂饮食 ,减肥 ,戒烟酒、咖啡、巧克力 ,避免饱食 ,必要时少食多餐 ,餐后不要马上卧床 ,睡眠时抬高床头 20ｃｍ。腰带不要过紧 ,保持大便通畅。慎用抗胆碱能药物、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂、硝酸盐类药物、茶碱、安定麻醉药等 ,以免降低下食管括约肌压。

　　(二)西医治疗 :

　　1.抑酸剂 :质子泵抑制剂 (ＰＰＩ)如奥美拉唑 20ｍｇ ,每日 12次口服 ,疗程 8周。维持量 1020ｍｇ ,至少 6个月。轻度也可选用Ｈ2受体拮抗剂。

　　2.促动力剂 :吗丁啉 10ｍｇ ,每日 3次 ;莫沙必利 10ｍｇ ,每日 3次。

　　3.黏膜保护剂 :硫糖铝 1ｇ ,每日 4次。

　　本病轻度可选用抑酸剂或促动力剂单独使用 ;中、重度可联合两种或三种药一起使用。目前提出阶梯疗法。 (1)下梯治疗 :开始用奥美拉唑 , 2～ 3个月控制病情后 ,减少剂量或改用Ｈ2受体拮抗剂 /促动力剂 ;(2)上梯治疗 :开始选用一般治疗 ,或Ｈ2受体拮抗剂 /促动力剂单用 ,必要时合用 ,如仍无效 ,则采用质子泵抑制剂 (ＰＰＩ)如奥美拉唑治疗。病情严重者 ,选用下梯治疗 ,病情较轻者 ,选用上梯治疗。

　　因ＧＥＲＤ是一种慢性疾病 ,易反复发作 ,需长期维持治疗。轻度需间歇性按需治疗 ;中、重度宜长期维持治疗 ,至少 6个月 ,一般维持一年左右。反流性食管炎合并食管狭窄时 ,可考虑内镜扩张治疗 ;内科保守治疗无效或有严重并发症时 ,需手术治疗。

　　(三)中医辨证论治

　　陈泽民等在《中医胃肠病学》中将本病分为肝胃不和、脾虚气滞、脾虚胃热、肝郁化热、气虚血瘀证。段氏提出分为肝胃郁热、肝胃不和、脾胃虚弱、胃热气逆、痰气郁阻证。我们认为 ,辨证时应首先分清辨寒热虚实 ,临床常有以下五种证候 :

　　1.肝胃郁热证 :证见口中泛酸 ,胃脘胀痛 ,两胁胀闷 ,嗳腐酸臭 ,口干口苦 ,心烦易怒 ,大便秘结 ,舌质红 ,苔黄腻 ,脉弦滑。此为肝胃郁热 ,胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆法 ,方用左金丸加减 :黄连 6ｇ ,吴茱萸 5ｇ,栀子 10ｇ ,黄芩 10ｇ ,乌贼骨 20ｇ ,煅瓦楞 30ｇ。

　　2.肝胃不和证 :证见反酸嗳气 ,两胁胀痛 ,胃脘胀满 ,胸骨后疼痛 ,食欲不振 ,大便不畅 ,舌淡红 ,苔薄白 ,脉弦。此为肝气郁结 ,胃失和降。治宜疏肝理气 ,和胃降逆 ,方用柴胡疏肝散加减 :柴胡10ｇ ,白芍 10ｇ ,陈皮 10ｇ ,枳壳 10ｇ ,香附 10ｇ ,川芎 10ｇ ,炙甘草 5ｇ。3.脾虚气滞证 :证见反酸或泛吐清水 ,胃脘胀满 ,胸骨后隐隐作痛 ,嗳气则舒 ,食欲减退 ,大便不调 ,舌质淡 ,苔薄白 ,脉弦细。此为脾虚气滞 ,胃失和降。治宜健脾消胀 ,和胃降逆 ,方用健脾消胀方加减 (我院传统药方 ):党参 20ｇ ,茯苓 20ｇ ,枳实 10ｇ,厚朴 10ｇ ,炒白术 20ｇ ,焦三仙 30ｇ ,丹参 15ｇ。

　　4.脾胃虚寒证 :证见泛吐酸水 ,呕吐清涎 ,胃脘隐痛 ,胀闷不舒 ,喜暖喜按 ,纳差 ,喜热饮 ,大便稀溏 ,舌质淡 ,苔白腻 ,脉沉迟。此为脾胃虚弱 ,肝气犯胃所致。治宜健脾温中 ,疏肝理气 ,方用理中汤加减 :党参 20ｇ ,茯苓 20ｇ ,炒白术 20ｇ ,干姜 10ｇ ,炙甘草 5ｇ。

　　5.气虚血瘀证 :证见反酸日久 ,胸骨后疼痛难忍 ,吞咽困难 ,饮食不下 ,咽中可有异物感 ,面色不华 ,倦怠乏力 ,形体消瘦 ,口干咽燥 ,舌质暗 ,有瘀点 ,脉弦涩。此为气阴两虚 ,血脉瘀阻。治宜益气养阴 ,化瘀散结 ,方用启膈散加减 :沙参 10ｇ ,茯苓 15ｇ ,郁金 10ｇ ,砂仁壳 5ｇ ,川贝 10ｇ ,丹参 15ｇ ,荷叶蒂 10ｇ ,杵头糠 10ｇ。

　　七、中医临证经验

　　侯冬梅等用消噎汤 (苏梗、半夏、枳壳、代赭石、蒲公英等 )治疗反流性食管炎疗效好 ,尤其对脾胃升降失调、气机紊乱者更佳。喻秀兰等用黄连汤加味治疗反流性食管炎疗效较好 ,而且发现黄连汤加味还可治疗其他消化道相关炎症。马立德用小陷胸汤加味治疗反流性食管炎有一定疗效。杨勇用四逆散加奥美拉唑治疗难治性反流性食管炎 ,发现内镜下及食管黏膜病理组织均有较大改善。董志芳以公英白芨膏 (蒲公英、白芨、三七参、鸡子清、蜂蜜等配成膏药 )噙咽治疗反流性食管炎疗效达 9 8%。

　　我们在临床治疗本病 ,也积累了一些经验。如典型病例黄某某 ,男 , 50岁。 2001年 11月初诊。主诉“反酸、烧心、胸骨后疼痛 3年”。曾做胃镜示 :反流性食管炎 ,慢性浅表性胃炎 ,长期服奥美拉唑、西沙必利等疗效不佳。初诊时症见反酸烧心 ,夜间为甚 ,胸骨后灼痛 ,两胁胀闷 ,咽异物感 ,口干口苦 ,心烦易怒 ,胃胀 ,早饱 ,嗳气 ,无恶心呕吐 ,纳可 ,二便调。舌红 ,苔黄腻 ,脉弦滑。辨证为肝胃郁热 ,胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆之法 ,药用黄连 6ｇ ,吴茱萸 5ｇ,栀子 10ｇ ,黄芩 10ｇ ,乌贼骨 30ｇ,煅瓦楞 30ｇ ,浙贝 10ｇ ,旋覆花 10ｇ ,代赭石 30ｇ ,枳实 10ｇ ,厚朴 10ｇ ,丹参 15ｇ。连服 7付。二诊时反酸烧心、胸骨后灼痛等减轻 ,但仍有咽异物感 ,口干口苦 ,胃胀嗳气。舌脉同前。上方加玄参10ｇ ,炒莱菔子 30ｇ。连服 7付。三诊诉反酸烧心、胸骨后灼痛减轻同二诊 ,余症较前减轻。苔黄腻较前好转 ,脉同前。上方加三七粉 3ｇ冲服 ,白芨 10ｇ。连服 7付。四诊有轻度反酸、烧心 ,胸骨后灼痛基本消失 ,咽异物感减轻 ,余症消失。舌苔薄黄腻 ,脉滑。上方去炒莱菔子、旋覆花、代赭石 ,加射干 10ｇ ,连服 7付。五诊时症状基本消失 ,仅受寒凉及饮食不慎时轻度反酸、烧心。上方连服 14付。以后电话随访 ,症状消失。随访半年 ,病情未再复发。

　　食管反流病的病因、发病机制目前尚未完全明了。对食管动力学改变与异常反流的因果关系 ,以及食管清除能力下降的机制等问题 ,尚无明确结论或存在争议。目前还未有一个统一、规范、公认的中医辨证分型方法和标准。对胃食管反流病与中医证型的关系 ,缺乏大规模循证医学依据。

　　在中医临床研究中 ,大多用单方、验方进行临床观察 ,极少采用 24小时ＰＨ监测和食管压力测定 ,缺乏严格科研设计下的多样本、大规模、多中心、双盲、对照研究。临床报道不够严谨 ,缺乏科学性和可重复性。今后需在基础医学的纵深研究上加强力量 ,在临床上从循证医学角度研究胃食管反流病的病因病机、辨证分型、预后转归 ;从分子生物学水平研究和筛选治疗胃食管反流病的中药 ,研究中药药理 ,开发新的剂型。