响石潭

　　医学研究的基本类型有两个，各自又包含好几个亚类型，每一个类型都有其价值和限制。一类是观察性研究（doservational study），观察人们平常从事的事，而不介入其中；另一类是临床试验（clinical trial），或干预性研究（inter-vention study），即研究者在某段时间内以一群被指定用某些治疗方式的人为对象，测试这种疗法的效果。

　　观察性的研究常常提出假说。它们观察某种现象，试图提出一种解释，但不证明其间的因果关系。举例来说，媒体报导一项在波士顿完成的研究。研究者观察到，患有乳腺癌的妇女可能比其他人更常将衣物送到干洗店，雇请专业人员到家里扑灭虫、鼠，并在草坪上施用除杂草与病虫害的药剂。这项研究提出的假说是：这些具有霉性的药剂可能导致乳腺癌。这种可能性的发现颇令人感兴趣，但距离被证实的地步还差得远。接下来的步骤可能是做动物研究，看看干洗液是否会增加癌的发生情况。也可以研究在干洗店工作的妇女，是否有较多的癌症患例。如果这些研究显示两者之间的关系，便可以继续进行一种控制变因的对照研究。让妇女以随机分配的方式将衣物送往或不送往干洗店，然后比较两组各有多少人罹患乳腺癌。我们在新闻里看到的研究，许多都是观察性的，却被报导成仿佛证明了某种因果关系。这不表示这些报导没有用处；它们可以告诉我们该研究什么，甚至发挥警示作用，促使人们采取可能的暂时性行动。

　　观察性的研究有三种形式：横断面研究、病例对照研究以及组群研究。在横断面研究中，一群人被询问他们在某个特定时候的症状，例如询问所有罹患乳腺癌的50岁妇女，被诊断出罹患乳腺癌时，是否正采用激素补充疗法。研究者或许可以以此发现，在诊断出患有乳腺癌的妇女中，有多少百分比的人停经后仍使用激素治疗，但无法证明激素补充疗法是乳腺癌发生的原因，只能显示这两项因素同时发现的频率如何。

　　下一个步骤通常是进行病例对照研究，因为它既简单又便宜。病例对照研究会查看一群处于某种状况的人，将他们和另一群没有这种状况，但具有其他类似性质的人相比。例如选取100位已经使用了10年激素补充疗法的妇女，将她们与100位未曾使用激素补充疗法的妇女相对照，看看各有多少乳腺癌病例发生。如果上述两者的差异在统计上相当显著（亦即不可能是偶然发生的情况），便可以推断，激素补充疗法与乳腺癌之间存在某种关联。但这依旧无法证明其中一者是造成另一者的原因。

　　如果许多病例对照研究都支持该假说与发现，这个问题可能就值得进行组群研究。在组群研究中，一群特定的人会在一段时间内受到密切的注意。组群研究本身也有次范畴。回顾性的（retrospective）组群研究一般使用多年前搜集的资料，在某个特定的时间（通常是好几年之后）检查研究对象，以了解被研究的因素与结果两者间的关系。

　　只有在许多病例对照研究的结果皆为肯定，处理的问题又具有相当程度的临床意义或社会重要性时，才会进行前瞻性研究：研究者以一群人为对象，花数年时间追踪其发展。例如，察看100位患有小叶原位癌（lobular carcinomainsitu，译注：指发生在乳小叶内部尚未形成肿块的异常细胞）的病人，在过去10年里每年都接受检查的45岁妇女，就可比较清楚地知道有多少小叶原位癌的病例会发展成乳腺癌。

　　由波土顿地区的研究者进行的护士健康研究（TheNurse's Health Study），就是一项前瞻性的定群研究。它从1976年开始仔细追踪了121700位护士的健康状况。以每2年发一次邮递问卷的方式收集资料，范围包括各种可能导致乳腺癌、其他癌症和其他病症的危险因素。由于研究的对象众多，数据非常具有说服力。这些妇女的行为并未受到控制，举例来说，研究者不能分派某一组人每年做乳房x线摄片，而让另一组人只接受医师检查，这会使研究结果产生偏差。

　　病例对照研究和组群研究皆有其限制。我们可以选取一群最近被诊断出肺癌的病人，再从电话簿中随意抽取一群不吸烟的人，将两者做一番比较，看看每组有多少人携带打火机。我们可能得知有比较多携带打火机的人罹患肺癌，但这个关系总是有加入其他因素的可能性。因此也可能会推论打火机内的液体是引起肺癌的原因，完全忽略人们用它来点燃香烟的事实，也就是说致癌的其实是香烟而非打火机。

　　这听起来很傻，但差别只在我们已经知道了香烟和肺癌的关联。在许多真实的例子里，类似的情况还在发生。为了确认其间的因果关系，必须进行一项随机的临床试验。