响石潭

　　治疗高血压的药物很多，治疗肾病时的高血压应考虑以下问题：一是降压的同时有保护肾脏的作用；二是降压的同时没有损害肾脏的副作用；三是药物的排泄最好主要不是经过肾脏。根据上述原则，可以从下面几类药物中进行选择。

一　β受体阻滞剂

　　β受体阻滞剂通过阻断心脏部分交感神经的作用，使正性及负性变力作用均被抑制，从而使心率减慢，心肌收缩力减弱，心排血量减少，并可抑制肾素分泌，而起降压作用。在降压的同时，可稳定或改善高血压和糖尿病肾病的肾功能和减少蛋白尿。其中喷布洛尔（环戊丁心安）对血糖、血脂和血钾无不良影响；美托洛尔其排泄不受肾功能影响；倍凡洛尔经肝脏代谢，肾脏病时体内无蓄积，是肾性高血压的常用药。钠多洛尔（心得乐）、阿替洛尔（氨酰心安）和卡特洛尔，主要通过肾脏排泄，所以对肾功能衰竭的患者须调整剂量。

二　血管紧张素转换酶抑制剂

　　血管紧张素转换酶抑制剂在降低全身血压的同时，具有独特的扩张肾小球肾出球小动脉的作用，既可降低肾小球内压力，又保持肾小球血流量，因此可有效降低尿蛋白，延缓肾小球硬化，防止肾功能进一步损害。可以稳定和改善中度肾功能损害的高血压病人的肾功能，防止血清肌酐升高。对于肾血管性高血压与一种利尿剂合用可获得满意的降压效果。但对于少数双侧肾动脉狭窄和单肾并肾动脉狭窄者，由于不能保证充分的肾小球滤过率，易引起肾衰，应慎用。同时可提高胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗，是糖尿病合并高血压的首选药。其中苯那普利（洛汀新）除具有降压作用外，已经被研究证实还具有保护肾功能的作用，对轻中度肾功能损害（血肌酐小于4mg/dl）有治疗作用，也无须减量，因为其经过肾和胆道双通道排泄严重肾功能衰竭者应减量或停用。福辛普利（蒙诺）与苯那普利相似，经过肾和肝脏双通道排泄，具有保护肾功能的作用，是治疗肾性高血压的理想选择。其中依那普利（悦宁定）95%经肾脏排泄，赖诺普利只由肾脏排泄，应注意根据肾功能调整剂量。

三　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂

　　血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂具有和血管紧张素转换酶抑制剂相似的肾脏保护作用，可选择性地扩张出球小动脉，降低肾小球内压，减少蛋白尿和白蛋白尿，延缓肾小球硬化。比血管紧张素转换酶抑制剂更好的地方在于，其还可产生尿酸尿，使血尿酸水平降低；没有持续性干咳的副作用。但肾功能严重损害时（血肌酐大于354μmol/L或4mg/dl），肾动脉狭窄时禁用。常用的有洛沙坦（科素亚），每片50mg，每日50mg，可增至100mg。缬沙坦（代文），每粒80mg，每天80mg。

四　钙拮抗剂

　　钙拮抗剂作为抗高血压药，疗效肯定，起效温和，作用持久。在降低血压的同时，尚可维持肾灌注和肾小球滤过率，能减弱和怎能肾小球硬化的进程，使内生肌酐清除率升高，血肌酐下降，因而可作为肾性高血压的首选药。常用药有硝苯地平（心痛定）、氨氯地平（络活喜）、尼群地平和拉西地平（乐息平）等。其中硝苯地平最常用，其控释片为20mg，每日1片，服用方便。氨氯地平在肾病时无须调整剂量，故肾性高血压时可优先考虑。拉西地平可用于预防急性肾灌注过低和肾移植病人由于使用环孢素引起的暂时性肾小球滤过率降低。

五　血管扩张剂

　　一般而言，外周阻力增加是高血压的特征性表现，所以用血管扩张剂降低外周阻力是合理的。动物实验证明，血管扩张剂能引起普遍性的血管扩张，但在降压的过程中，却能持久地扩张肾血管，增加肾血流量，肾小球滤过率仅在过度降压时才受影响。常用药物有肼苯达嗪、双肼苯达嗪、哌唑嗪、长压定等。其中长压定具有不降低肾血流量的优点，故可用于肾功能不全的高血压。有报告长期应用长压定能使肾功能明显改善或稳定，而且少数患者在积极控制高血压后，不再需要做血液透析。由于血管扩张剂有水钠潴留，兴奋交感神经，刺激肾素――血管紧张素系统等副作用，需与利尿剂、β受体阻滞剂用合。不能应用β受体阻滞剂者，可用α－甲基多巴或可乐宁以缓冲交感神经张力。