北京市丰台区方庄社区卫生服务中心

方庄社区卫生服务中心位于丰台区方庄小区西南部，辖区面积5.53平方公里，担负着方庄小区十五个居家委会居民的预防保健和基本医疗卫生服务，辖区共有中央、市属、区属单位135个，73个中央、市、区所属单位的人员以及大量文化界、艺术界和经济界的名流居住在方庄。

在各级领导的关怀和帮助下，我中心认真贯彻落实中共中央、国务院，北京市委、市政府“关于发展社区卫生服务”的指示精神，本着“立足社区、服务社区”的宗旨，围绕丰台区卫生局提出的“让群众满意、让职工满意、让政府满意”的总体目标，全面落实北京市卫生局相关部门的要求，成为了方庄地区居民的健康守门人。

一、机构环境

“北京市丰台区方庄社区卫生服务中心”为唯一的执业登记名称，为独立法人单位，实行独立核算，自2008年完成基础改造，正式实行收支两条线管理，对下属社区站实行一体化管理。中心为独立建筑，分区合理。社区卫生服务用房面积为4386.72平米，2011年我中心在原有建筑基础上加层的申请已通过规划、建设部门和发改委的批准，预期年内开始施工，加层改造后中心面积将达到5636.72平方米。首层主要为预防保健特色门诊，对外有单独的门和候诊厅，2011年4月按照规范化预防接种门诊的要求完成了整体装修改造。一楼为挂号处、收费处、检验科、药房；二楼为综合诊疗区，设有全科诊室、口腔科、五官科、心电图、放射科治疗室及留观室；三楼为中医康复特色诊区、妇科；四楼为行政办公区。科室标识执行北京市统一标准，楼梯口处有区域标识，在一层入口处有机构内的平面图。在门诊大厅设置电子触摸屏，对服务项目、收费标准、药品价格和服务信息等进行公示。

中心通过建立方庄社区卫生服务中心全科诊疗规范流程，充分体现社区首诊负责制，减少患者就医等待。中心建筑装修和服务环境设计充分体现温馨、人性化、无障碍的特点，采光充足、具备良好的通风设施。为避免交叉感染的发生院内卫生间和便器均采用非手动开关。挂号、收费等窗口科室使用双屏双显语音报读系统，以便与患者良好沟通。在楼道走廊设立候诊区，配备座椅、轮椅、公共电话和饮水设施等便民措施。

二、人力资源管理

（一）人员配置

方庄社区居民共31994户，常住人口总数6.4万人，其中户籍人口4.7万人，流动人口1.7万人。根据丰编发﹝2007﹞72号文件核定，中心编制110人。其中全科医师31名、社区护士27名、专、兼职预防保健人员36名。

中心全体专业技术人员均已参加北京市社区人员岗位培训在岗社区卫生技术人员社区13个岗位培训取证率94%.

中心在编专业技术人员中共有副高级以上职称人员7名，其中5名副主任医师、1名副主任护师、1名副主任药师。具备中级以上职称的中医类别执业医师1名，5名公共卫生执业医师，另外为提高全科工作水平，我中心特聘请了3名国内知名教授作为技术顾问，指导中心全科医师开展社区卫生服务工作。

方庄社区卫生服务中心按照国家事业单位实行人员聘用制度的有关规定，通过公开招聘，竞聘上岗实行择优聘用，合同管理。聘用的各类工作人员均具有相应的执业资格并签订聘用合同。

（二）人员绩效考核

制定了相应的绩效考核制度和方案，并落实到实际工作中。由医务科负责对各部门定期进行定性与定量考核，有相关记录，考核结果作为职工绩效工资发放、续聘等的依据。

（三）人员培训

我中心于2009年制定了五年人员培养及培训规划及每一年度的具体培训计划，并按计划实施。积极组织职工参加各级继续教育活动，严格执行继续教育学分管理制度，继续教育达标率≥90%。

三、财务管理

我中心自2008年6月开始实行收支两条线管理，医疗收入、药品收入及其他收入全额上缴财政。经费支出范围、支出标准等严格按照上级规定执行，财政专项收入做到专款专用。

四、药品管理

根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《处方管理办法》及卫生部等9个部委制定的《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《关于北京市贯彻落实国家基本药物制度的实施意见》精神，严格执行药品管理的各项法律法规，全部配备国家基本药物和北京市补充品种，实行统一配送，零差率销售，为广大居民提供合格的、安全的基本药物。另外患者处方上零差率药品专门用“*”号标识，以方便患者识别、购买零差率药品。

五、文化建设

（一）工作制度

制度建设是社区卫生服务中心管理的核心内容，方庄社区卫生服务中心根据上级部门的各项工作要求对原有制度及时完善、更新，装订成册，印制出《北京市丰台区方庄社区卫生服务中心制度汇编》，并通过多种形式的院内培训使全体职工了解熟悉中心管理制度并遵照执行。

（二）医德医风

（1）中心始终将医德医风教育放在员工教育工作的首位，全体医务人员能做到着装整洁、举止文明。中心已建立职工医德医风管理档案，将医德医风教育纳入每年的职工培训计划，定期开展医德医风检查并及时总结。对待患者的表扬和建议及时反馈给相关科室，以便更好地改进服务。

（2）中心具有健全的医患沟通制度，由专人负责患者投诉和纠纷处理。每年定期召开社会监督员座谈会，及时听取服务对象的意见和建议。

六、信息管理

（一）信息公开

为贯彻《中华人民共和国政府信息公开条例》（以下简称条例）要求，更好地提供医院信息公开服务，中心制定了《方庄社区卫生服务中心信息公开指南》（以下简称《指南》），其中对信息公开的内容、形式做出了明确的承诺。已将承诺内容通过信息公示栏、触摸屏、网站等形式向社会公开。

（二）信息化建设

信息化建设为社区卫生服务发展带来了革命性的转变，医改方案把卫生信息化建设作为深化医药卫生体制改革的八大支撑之一。方庄社区卫生服务中心作为北京市信息化建设的试点单位，将两者有机结合在以信息化建设助推社区卫生服务方面开展了一系列工作。

中心于2011年5月底顺利切换为北京市新社区卫生服务综合管理信息系统，开展对居民健康档案应用、国家及北京市基本公共卫生服务项目、基本医疗服务、卫生统计等工作的服务与管理。另外，通过与软件开发商充分沟通，系统进行了完善，实现了家庭医生式服务信息化签约、与对口支援医院网络双向转诊等功能。同时，中心依托与天坛医院的对口支援服务关系，建立了远程教学及健康教育平台。利用电子叫号候诊系统，优化预防保健服务流程，大大提高了患者满意度。

七、创新服务模式

（一）社区参与

方庄地区在社区卫生服务方面有着良好的基础。早在九十年代末，由方庄办事处牵头组织创建了“方庄地区健康促进委员会”，与社区卫生服务机构形成联动机制，共同探索社区居民群体健康的促进和保障，使方庄地区的社区卫生服务工作逐步被居民接受和认可。2002年，又与我中心共同开展“社区居民生活方式干预工程”，试行家庭契约式服务，成功地使地区社区卫生服务深入到居民家庭。在此后的丰台区“片儿医”团队建设和服务工作中，方庄地区15个街道的居委会主任担任了团队副队长，与社区卫生服务团队共同服务于社区居民。为配合推广“家庭医生式服务”，方庄办事处与我中心共同组织招募了200名社区健康志愿者，遍布于方庄地区，使宣传和推广工作更加有效的进行。

我中心在健康教育工作中重视与居委会的合作，了解居民最直接的健康教育需求，利用社区活动站的良好设施条件为居民提供丰富多样的社区健教活动，如：健康大课堂、老年运动会、社区烹饪比赛、孕妇学校、温馨家园、患者悦读角等，内容涉及广泛，惠及社区各年龄层人群，受到辖区广大居民的好评。

我中心针对特殊人群开展了专项服务。为加强慢病患者的自我管理能力，中心组织患者成立了“快乐生活俱乐部”，为糖尿病患者提供个性化的教练式服务。针对空巢家庭老人的心理问题，成立了“阳光聊天室”，为老人进行心理疏导。

另外，中心成立了以北京市卫生局邓小虹副局长为首届理事会理事长的方庄社区卫生服务中心理事会，建立了完善的理事会制度，以促进方庄社区卫生服务更好地发展。

（二）协同服务

2007年3月，我中心于与首都医科大学附属天坛医院签署了对口支援协议，建立了双向转诊机制，制定了双向转诊流程与规范。双方分别成立专项工作管理小组，由专职部门负责各项工作的沟通及开展。为促进此项工作的长效、持续发展，双方一起定期召开管理例会，协调解决问题。为提高效率、方便患者，建立了远程会诊和教学系统，并实现了网络实时预约及转诊工作。

我中心承担着方庄地区的疾病预防控制和妇幼保健工作，在设施、设备、人力等方面给予最大的投入，建立了规范化预防保健门诊。丰台区疾控中心及区妇幼保健院对我中心的工作定期进行技术指导和考核。

（三）主动服务

我中心将健康管理的服务理念贯穿于社区卫生服务的基本医疗服务、重点服务和拓展服务中，通过 “片儿医”分级分类管理和主动服务形式提供服务，从而方便社区居民就医，降低就医综合成本，提高健康水平。以社区慢病防治为核心，对辖区高血压、糖尿病等慢病患者提供连续的跟踪随访；在实际工作中开展健康教育、预防、治疗、护理、保健、康复为一体的综合性的基本医疗服务；在“片儿医”理论体系的基础上，结合“家庭医生式签约”服务，逐步向 “责任制片儿医” 过渡，实行慢病患者及其家庭成员的责任制连续管理，在保证管理质量的基础上不断扩展和深化。

八、公共卫生服务

（一）居民健康档案管理

中心按照卫生部《关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》要求，为社区居民积极建档。自2011年5月底正式切换为北京社区卫生服务综合管理信息系统，完善了电子健康档案管理。根据进一步与软件开发商沟通，系统已经能同时实现家庭医生式服务电子签约和双向转诊。对于慢性病等患者每次就诊完善管理记录，提高了全科医师的工作效率和健康管理水平。截至2011年8月，中心共建立健康档案69983份。

（二）健康教育

方庄社区卫生服务中心严格按照卫生部关于印发《全国健康教育专业机构工作规范》的通知要求，不断建立健全医院社区团队健康教育与健康促进工作网络。将健康教育工作纳入医院整体工作计划。完善医院健康教育工作制度，明确各岗位健康教育工作人员职责，定期召开健康教育领导小组成员会议，认真做好团队意见反馈工作。在基本医疗工作基础上开展多种形式的健康教育活动，在社区预防疾病、保护和促进健康方面发挥着不可替代的作用。2010中心发放健康教育宣传材料46种，43523份；播放健康教育音像资料15种，78场次；义诊、咨询活动14次，1314人；举办健康主题宣传活动58次（如世界结核病防治日、全国预防接种日等），参加居民4139人。

（三）预防接种

2011年根据规范化免疫接种门诊的设置要求，我中心进行了预防保健科整体改造。通过信息化管理，不断完善服务流程全面做好预防接种工作。辖区建证率及计划内疫苗预防接种率均已达到100%。

（四）传染病报告

根据《传染病防治法》和《关于开展全国传染病网络直报治疗督导的通知》（卫办疾控函［2009］第391号）的文件要求，我中心严格做好传染病管理的相关工作。疫情报告率、及时率、准确率均达到100%。开展传染病病人社区管理，并做好职工传染病知识、疫情报告等相关培训。

（五）卫生应急管理

中心严格执行卫生部办公厅“关于印发《突发公共卫生事件社区（乡镇）应急预案编制指南（试行）》的通知”要求，制定突发公共卫生事件应急预案，组建了相应的应急队伍并定期开展模拟应急演练，做好相关人员培训及信息报告工作。

（六）0-36月儿童健康管理

依据卫生部办公厅关于印发《2009年妇幼保健与社区卫生工作要点的通知》要求，对社区儿童进行整体的、全面的、连续性的健康管理。辖区内新生儿访视率达到100%，0-3岁儿童系统管理率99.1%。

（七）孕产妇健康管理

中心认真贯彻《中华人民共和国母婴保健法》，严格执行“北京市围产保健常规”，推进以人为本的服务模式，不断提高工作质量。做好社区早孕妇女建册及随访工作，产前健康管理率及产后访视率均为100%。

（八）老年人健康管理

中心在日常诊疗和公共卫生工作的基础上加强老年保健工作，对社区老年人进行生活方式和健康状况的评估与指导，开展心理干预活动，提高了社区老年人的健康水平。2010年和北京大学护理学院签署了老年社区护理研究项目，以科研促进老年健康管理工作的开展。

（九）慢病管理

依据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》及《北京市社区慢性病管理手册（2010年修订版）》，对高血压患者5477人和糖尿病患者2654人建档并进行社区规范化管理，加强随访、开展针对性的健康教育，有效的双向转诊，提高社区居民高血压病的知晓率，提高治疗率和控制率。

（十）重症精神疾病患者管理

根据上级部门关于重性精神疾病患者管理的相关要求，中心积极开展社区重性精神疾病患者的基础管理工作。我中心现有在册精神病人数116人，每年通过不同形式对病人进行随访至少4次，督导患者坚持服药，防止复发。及时发现病情加重或复发征兆的，给予相应处置，建议就诊或住院治疗。对患者及家属进行健康宣教和指导，提供心理支持和帮助。

（十一）计划生育技术指导服务

我中心严格按照《计划生育技术服务管理条例》开展计划生育技术指导服务。其中包括计划生育、优生优育等知识的科普宣传、咨询及技术指导，具备相应的设施设备。

九、基本医疗

（一）医疗工作效率

2010年门急诊197677人次，门诊次均费用183.13元，在高效率服务的同时严格进行合理用药管理。

（二）医疗质量

中心对于医疗和护理工作质量严格管理，严格查对制度，规范输液管理。定期组织医务人员进行医疗核心制度的学习、讨论与交流。中心检验科规范开展实验室室内质控工作，参加了北京市临检中心和卫生部的室间质控，包括有临检、生化、凝血、尿液、血铅，质控结果全部达到了合格，从而更好的规范了各项操作规程，使各项检查指标完全符合临床的需要。

（三）康复服务

我中心中医康复科现有600余平方米，进行了轮椅坡道、无障碍卫生间、专属活动场所均安装有扶手等整体无障碍设施的改造。中医康复诊区设有康复诊室、PT训练室、OT训练室、SET训练室、理疗室、针灸室等，配备了训练床、矫姿镜、阶梯、肋木、平行杠、起立床、偏瘫功能组合训练器、踝关节矫正板等20余种PT设施；沙板磨、分指板、木钉盘、滚筒、上肢悬吊架、可升降训练台、上肢功能评价箱等20余种OT设施；以及挪威进口全套SET悬吊运动训练设施，全面提升了社区骨科康复适宜技术的水平。另外，我中心五个下属社区卫生服务站均设有康复室，并配备了经济实用的康复训练器材及辅助器具，能提供基本康复指导。

中医康复科具备一支专业性强、训练有素的人才队伍，拥有专家2名、博士研究生2名、硕士研究生3名、治疗师4名，以上人员均接受过专业的康复技术培训，能够为社区患者提供全面的社区康复服务项目。

（四）社区科研和教学

中心现已成为卫生部全科医学培训中心社区教学基地，协和医科大学护理学院社区教学基地，首都医科大学公共和家庭学院教学基地，北京市全科医师规范化培训基地。以科研项目的开展为框架和标准对社区卫生服务管理和工作进行整理、总结、分析和利用，提升社区卫生服务品质和进行持续质量改进。目前中心共有14个项目在研，其中我中心独立主持首都医学发展科研基金项目5项、丰台区科委项目1项、丰台区卫生系统科研项目4项、澳大利亚Monash大学及北京大学公共卫生学院合作项目2项、北京市神经外科研究所合作国家“十一五”科技支撑计划课题1项、与北京市心理卫生协会及东明心理咨询事务所合作项目1项。近3年来我院职工核心期刊发表论坛为23篇。获得过北京市人民政府科技进步三等奖一项和丰台区科技术进步三等奖一项。

2003年，中心与中国协和医科大学护理学院合作建立了我国第一个一级医院护理专业（本科）社区护理教学基地，自基地建立以来带教协和护理学院护理研究生8人、护理本科生336人、中专、网络大专班实习生327人。2009年开始成功主办了三届全国社区护理学术峰会，推动了我国社区护理事业的发展。

十、中医药服务

（一）中医药健康教育

1.中心自行设计的中医药健康教育处方6种，分别为高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病、骨关节病。上级部门统一发放的每年不少于4种，健康教育处方的发放有记录及发放照片。由中医科医师负责在中心及各社区站开展健康教育活动，每年均大于4次，内容包括：中医养生讲堂、社区义诊、组织社区居民练习八段锦等。

（二）重点人群中医药健康管理

1.有高血压、慢阻肺、糖尿病、脑血管病、冠心病的养生保健方案，已开展过八段锦、安眠操、食疗等服务项目。

2.制定了高血压、糖尿病的中医预防保健方案，并对患者开展了相关服务和咨询，有提供服务的记录。健康档案中有相关记录记录。

3.开展了运用中医药知识开展优生优育、生殖保健和孕产妇保健的咨询及指导工作，有相关工作记录。

（三）中医药适宜技术服务

中医科能提供100种以上的中成药和550种左右的中药饮片，并有部分饮片的实物展示。能够开展针灸、火罐、刮痧、指导患者中药熏洗、穴位注射、导引、热敷的中医药适宜技术服务。开展的服务在电子档案中有记录，有相关的统计报表。

（四）中医连续性管理服务

运用中医药方法开展了对高血压、糖尿病患者的健康管理服务，并记录在居民健康档案中。利用中药（包括中成药和中药饮片）、针灸、熏洗、按摩等技术开展了中风后遗症、肢体残疾的服务工作。

十一、特色创新项目

（一）社区护理

以社区护理的开展为细化社区卫生服务的突破口，将社区护理的工作范畴拓展到健康教育、预防保健、康复等领域中，尤其在慢病管理中发挥主动、亲和力强等特点，打造社区护理品牌，使社区护士逐渐成为社区卫生服务中的生力军。2003年，与中国协和医科大学护理学院合作建立了我国第一个一级医院护理专业（本科）社区护理教学基地，2009年至2011年，分别在北京、安徽、上海举办了全国第一届、第二届和第三届社区护理学术峰会。推动了我国社区护理事业的发展。

（二）中医康复特色专科建设

规范建设特色的中医康复综合诊区，在社区康复中做到“康复纳入社区，训练走进家庭”，使广大患者得到了经济、便捷、实用、良好的康复服务，起到了帮助社区内需要康复治疗的人员参与社会生活的桥梁作用。同时我中心建立了社区骨科疾病康复中心，聘请积水潭医院和首都医科大学康复专家定期坐诊，摸索三级甲等医院与社区卫生医疗中心进行专项医疗技术共建的模式。在此基础上，成立骨科疾病社区康复培训基地，推广适宜社区进行的骨科疾病康复的管理模式、专项技术。2010年获得了丰台区示范康复社区，在中心开展了中医中药服务及中医养生健教，拔罐、理疗，针灸等特色的中医服务。

（三）家庭保健员培养

为进一步提高方庄社区卫生服务慢性病管理水平，充分发挥社区居民在慢性病防治中的主观能动作用，不断扩大慢性病自我管理、自我预防的参与人群，按照北京市的统一部署，我中心持续四年推行家庭保健员的培养项目，培养合格家庭保健员300名。我中心将“家庭保健员培养”工作与社区慢病管理“快乐生活俱乐部”的工作进行了有机结合，对家庭保健员的培养形式不只局限于健康讲座，而是结合不同家庭的问题及需求，开展针对性的个性化培养，从而使家庭保健员成为家庭中慢性病防控的指导员和监督员，成为医生和“健康教练”的助手。我们的工作得到了慢病患者及家庭保健员的认可，使他们收获了健康和快乐。

（四）家庭医生式服务

遵循北京市社区卫生工作的指导原则，结合方庄地区人口构成及疾病谱分布特点，利用方庄社区卫生服务中心及方庄地区的优势资源，我中心建立了以社区卫生团队服务为核心，地区健康促进网络为保障，社区健康志愿者服务为补充的网格化方庄家庭医生式服务体系。我中心以社区居委会为单位，组建5个家庭医生式服务大团队，其下属共15支分团队分别对应方庄社区的15个居委会。团队成员由全科医生、社区护士、防保人员等组成。实际工作中，我们利用多种形式在社区进行广泛宣传，利用小区公示栏张贴家庭医生式服务宣传板54块，宣传海报300张，在社区显要位置悬挂宣传横幅100条，印制发放“家庭医生式服务联系卡”“致居民一封信”等材料，宣传投入资金约12万元；采用现场问卷调查研究方法，对社区居民家庭医生式服务需求进行调查；本着自愿原则，与社区居民签订家庭医生式服务协议；根据居民居住地及服务需求进行分片、分级、分类，确定其服务团队及服务内容，全面开展以社区需求为导向的服务。创新性的在社区开展健健康志愿者的招募和培训并编入社区服务团队，使其承担与地区居委会及健康促进委员会的联络工作，协助团队医务人员与签约居民的联系。截至2011年8月底，完成签约2856户,6302人。

通过服务模式的改革和实施，畅通了社区医生与居民的联络渠道，在社区医生与居民之间建立了稳定、信任的服务关系，使更多的居民享受到以健康管理为核心的全新健康照顾和健康管理。

方庄社区卫生服务中心将以创建工作为契机，推进方庄社区卫生服务整体发展，深化社区卫生服务内涵建设，进一步打造方庄社区卫生服务品牌。