响石潭

    晕厥(syncope)是一种多因素引起的一过性广泛脑供血不足而引起的短暂意识丧失，病人因肌张力消失而不能保持正常姿势或跌倒。一般数分钟内恢复意识，无后遗症。
    【病因】
    晕厥发生的基本原因是脑一过性急性缺血。维持意识所需要的脑血流量临界值为30ml／(100g脑组织?min)，低于此值时可引起大脑功能全面抑制发生晕厥。其常见原因有：
    1．反射性指体内调整心率和血压的反射弧受损引起的晕厥，即反射性低血压引起的晕厥。常见的有血管迷走性、直立性低血压性、颈动脉窦性、咳嗽性、排尿性、吞咽性、疼痛性等。
    2．心源性各种心脏疾患引起心排血量急剧减少或停止，如心律失常、机械性阻塞、心肌梗死所致收缩力下降等。
    3．脑源性晕厥指供应脑部血流的颅内外血管突发部分或完全阻塞，引起暂时性广泛脑缺氧。常是在动脉粥样硬化基础上血流动力学改变或某些其他原因如颈椎病加重脑缺血所致。
    4．其他原因所至晕厥  如过度换气、哭泣、低血糖和低氧血症等引起的晕厥。
    【晕厥的临床特点】
    (一)晕厥的一般表现
    晕厥发作前多有头昏乏力、面色苍白、出冷汗、恶心、打哈欠等先兆。及时处于卧位可防止发作。以上症状继续发展病人出现黑醵，站立不稳，突然意识丧失而跌倒，可伴短暂抽搐，血压下
降，瞳孔散大，偶可有尿失禁。处卧位后，脉搏变有力，面色好转，意识开始恢复，可有头昏，恶心呕吐等不适。
    (二)各类晕厥的临床表现
    1．反射性晕厥
    (1)血管迷走性晕厥(vasovagaI syncope)：最常见，各种刺激  致迷走神经兴奋，血管床扩张，心率减慢，血压下降而诱发晕厥。  ①多有明显诱因如精神刺激、恐惧、见血、晕针、剧痛、饥饿、失  眠、通风不良、持久站立等。②多位于站立坐位，先有头昏、眼花、恶心、面色苍白、出冷汗，腿软等，继之突然意识丧失，血压下降，脉搏缓慢。③取头低位或卧位可意识迅速恢复。
    (2)直立性低血压性晕厥(orthostatic hypotensive syncope)：指平卧或蹲位突然站立时血压急剧下降而晕倒，又称体位性低血压晕厥。分为原发性和继发性两种。原发性直立性低血压．常为中年男性，表现为直立性低血压晕厥，伴有阳痿、无汗、尿失禁等自主神经症状，也可有震颤和小脑共济失调等。继发性直立性低血压多是由于生理因素，药物及疾病造成血压调节障碍。如长期卧床，使用氯丙嗪、胍乙啶和硝酸酯类药物，交感神经切除术后，出现糖尿病性神经病、颈胸段脊髓空洞症、营养不良等。
    (3)颈动脉窦性晕厥(camtid sinus syncope)：指因颈动脉窦反射过敏引起的低血压晕厥。多因颈动脉窦受附近病变压迫或牵拉，或某些药物引起颈动脉窦反射异常。一般分三型：①迷走神经型：晕厥发作时心率明显减慢，或有窦房传导阻滞，占34％～75％。②血管舒张型：反射性血压下降，心率无减慢，5％～10％。③中枢型：在诱发因子刺激下短暂晕厥，心率与血压均无改变，与一过性脑血管痉挛有关。
    (4)排尿性晕厥(micturition syncope)：男性青壮年多见。在排尿过程中或结束时突然意识丧失而晕倒，1～2分钟自行缓解，无先兆。与夜间迷走张力高，体位改变及膀胱收缩引发强烈迷走神经反射有关。
    (5)吞咽性晕厥(swalloing syncope)：是由吞咽或咽喉、食管、胃的机械性刺激引起的晕厥。与迷走张力增高有关，常伴有舌咽神经痛和心率减慢。
    (6)咳嗽性晕厥(cou曲syncope)：发病与多种原因有关，如咳嗽时胸、腹腔压力升高，静脉回流减少，以及脑内压升高，脑血流减少有关。
    (7)仰卧位低血压综合征(1ying hypotension syndrom)：见于妊娠后期和腹腔巨大肿瘤者，是由于卧位时下腔静脉受压，静脉回流突然减少所致。表现为低血压、脉搏加快与晕厥，侧卧位症状迅速缓解。
    2．心源性晕厥主要见于以下几种类型
    (1)严重心律失常：常见于冠心病、心肌梗死、急性心肌炎以及药物(奎尼丁、洋地黄等)引起心肌受损等情况，心电图表现为快速或缓慢心率。可伴有抽搐，发绀等。
    (2)机械性阻塞致心排血量减少：如肥厚梗阻性心肌病，左房黏液瘤，重度主动脉瓣狭窄等均可引起心排血量减少而发生晕厥。其中肥厚梗阻性心肌病和重度主动脉瓣狭窄所致晕厥多在活动和用力时发生，可伴有心绞痛和呼吸困难等。左房黏液瘤多在体位改变如弯腰时发生晕厥，部分有心脏杂音。
    (3)心肌收缩无力：见于大面积心肌梗死、心肌炎、心肌病等所致心排血量减少，可引晕厥，意味着心肌严重受损。
    3．脑源性晕厥引起脑源性晕厥的病因有脑动脉硬化症，短暂脑缺血发作，基底动脉型偏头痛，主动脉弓综合征(无脉症)和延髓性晕厥、颅脑外伤等。晕厥多非其主要表现，常有神经系统的症状和体征。
    4．其他原因所致晕厥  如常见的低血糖、低氧血症、过度换气所致晕厥等。
    (三)实验室检查
    1．血液常规检查。
    2．血生化检查包括血糖、电解质、血气分析、血液流变学。
    (四)特殊检查
    1．脑电图  极少情况下可描记到慢波。此检查对鉴别癫痫发作有意义。
    2．经颅超声多普勒检查  了解颅内血管供血状况。 
    3．心电图、超声心动图、长程心电图(Holter)等对心源性晕厥诊断可提供依据。
4．X线或CT如胸片、颈椎片、头部CT等对诊断和鉴别均有帮助。  
   【诊断】
根据突然发作的短暂意识丧失、不能保持正常姿势而摔倒，伴低血压，数分钟后恢复，无明显后遗症即可诊断晕厥。但应明确其原因，以避免复发。
    1．详细询问病史  如发病诱因，有无用力、体位改变、排尿、咳嗽等，有无心脏、脑血管疾病等。发作过程中表现，如姿势、面色、出汗、血压、脉搏、持续时间、有无抽搐、尿失禁、缓解后
  2．进行全面体检应注意有无心血管系统及神经系统损害的体征。   
    3．针对具体情况进行必要的实验室和特殊检查。
    【鉴别诊断】
    应与以下情况鉴别
    1．眩晕无意识障碍，是自身或外界环境发生旋转，伴不
    2．昏迷是长时间的意识障碍，不会在短时间内恢复。
3．癔症性  昏睡多有精神刺激等诱因，神志清楚，持续时问较长、无血压、脉搏等改变，暗示治疗有效。   
    4．癫痫小发作无诱因及先兆，发作时间短，一般无跌倒，血压正常，发作时或发作间期脑电图可见典型高幅棘一慢综合
    5．癫瘌大发作多有癫疴病史，有强直阵挛性抽搐，伴舌咬伤，尿失禁或其他外伤，血压，脉搏变化多不大，意识恢复较慢，脑电图可发现有棘波、尖波等。
    【治疗】   
    应立即处卧位或低头位，松开颈部衣扣，指压或针刺人中，如病人恢复较慢，基本排除心源性和脑源性晕厥者可皮下注射0．3～0．6mg肾上腺素或麻黄碱25mg，或50％葡萄糖溶液40～60ml，静脉推注。
    (二)病因治疗
    1．反射性晕厥一般不需用药物治疗。
    2．心源性晕厥应积极明确病因，由专科进行针对性治疗。
    3．脑源性晕厥积极治疗原发病。
    【预防】
    晕厥时跌倒可造成意外损伤，应注意预防其复发，特别是对反射性晕厥病人。如血管迷走性晕厥病人应避免惊吓，长时间站立、紧张等刺激；排尿性晕厥者睡前应少饮水，避免夜间站立排尿，排尿时应保持正常呼吸；直立性低血压晕厥病人起床、站立应缓慢；颈动脉窦性晕厥者应避免穿衣领过高、过硬衣服等。

    (李树生)