响石潭

    急性头痛(acute  headache)是急诊科常见的病症之一，其病因多种多样，重者往往威胁到病人的生命，应及时作出诊断和治疗。
    【头痛的解剖生理】
    (一)颅内只有三部分结构对痛觉敏感
    即血管、脑膜及部分脑神经。
    (二)引起头痛的各种刺激
    1．颅内血管受牵引或被伸展如各种原因致脑水肿，颅内肿瘤均可牵引血管致头痛。
    2．血管扩张如感染、酒精中毒、一氧化碳中毒和药物所致血管扩张。
    3．脑膜刺激炎性渗出物、出血等所致。
    4．头颅部肌肉收缩，主要致慢性头痛。
    5．颅内压的改变。
    6．牵涉性头痛  眼、耳、鼻、鼻窦及牙齿疼痛可致头痛。
    7．神经刺激如肿瘤对含有疼痛觉神经的刺激和压迫。
    【头痛的特点】
    头痛的特点对诊断及鉴别诊断往往可以提供重要线索，包括以下几点：
    1．起病的缓急  复发性慢性头痛多是偏头痛；急性头痛伴有发热，常提示为感染性疾病；突起头痛伴有恶心、呕吐、意识障碍者则提示急性脑血管病的可能；头痛呈进行性加重且伴颅内高压表现者，则可能是颅内占位性病变；不伴颅内高压表现的慢性头痛，多为肌收缩性头痛和鼻源性头痛。
    2．头痛的部位急性感染性疾病头痛多为全头痛，颅内某一部位的头痛，其部位与病变部位不一定吻合，但多向同侧额部与颞部放射。颈部剧烈疼痛见于流行性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等；一侧性头痛见于偏头痛和脑神经痛；其他如眼源性、鼻源性和齿源性头痛较易识别。
    3．头痛的时间与持续时间丛集性头痛多在夜间发作；鼻窦炎致头痛多发作于凌晨；颅内占位性头痛在早晨加重；眼源性头痛往往在长时间阅读后发生。疼痛持续时间也可提示头痛的性质，如原发性三叉神经痛持续仅数十秒，偏头痛呈周期性发作，持续数小时或1～2天。脑瘤引起的头痛呈慢性进行性加重，神经官能性头痛多为长年累月，有明显的易变性等。
    4．头痛的程度  头痛的程度与疾病的性质不一定平行，与病人对疼痛的敏感性及疾病累及的部位有关。三叉神经痛、偏头痛、蛛网膜下腔出血、颅内感染性疾病的头痛最剧烈。
    5．头痛的性质大多数头痛无特异性，对诊断无大帮助，特殊性质头痛有：三叉神经痛呈面部阵发性电击样短促剧烈头痛，吞咽神经痛可被吞咽动作诱发和加剧。
    6．头痛的伴随症状  头痛伴剧烈呕吐多为颅内高压的表现；呕吐后疼痛明显减轻者见于偏头痛；头痛伴剧烈眩晕者见于小脑、小脑脑桥角肿瘤、椎一基底动脉供血不足等。头痛伴有精神症状者多见于额叶肿瘤。另外，偏头痛可有眼睛闪光、暗点、偏盲等先兆；头痛伴有复视、呕吐及发热的年轻人，提示结核可能；头痛伴视力障碍见于某些眼部病变，如青光眼。慢性加剧性头痛伴视盘水肿多为颅内占位性病变。
    7．头痛的诱因、加重和缓解因素  丛集性头痛在立位时减轻；腰穿后头痛直立时加重；颈肌急性炎症性头痛可因颈部运动而加剧。头痛病人长期服用麦角和咖啡因制剂，突然停药可产生“撤停性头痛”等。
    【常见头痛的诊断和处理】
    (一)脑血管病所引起的头痛
    1．蛛网膜下腔出血为突起的炸裂样头痛，以枕部为重，有用力、情绪激动等诱因，为颅内动脉瘤或血管畸形破裂等所致。
    诊断依据为：①突起的炸裂样头痛，伴有颅内高压症状或一过性意识障碍。②脑膜刺激征阳性。③腰穿脑脊液呈血性。④CT或磁共振(MRI)可帮助确立诊断。
    其治疗见第四十四章五。
    2．高血压性头痛  随着高血压发病率的增加，由此所致头痛日益多见。
    诊断依据：①血压高。②颞部或额部胀痛或搏动性头痛，为持续性并逐渐加剧的头痛。可伴有恶心、呕吐等。③血压正常后头痛逐渐缓解。
    治疗：见第三十九章四。
    3．脑出血诊断要点：①突发的剧烈头痛，多有高血压病史，伴有恶心、呕吐、粪尿失禁。②多数病人很快出现不同程度的神志障碍。③体检有偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。④CT检查可发现出血灶。
    其治疗见第四十四章四。
    4．颞动脉炎(巨细胞动脉炎)  诊断依据：①单侧持续性颞部及眼眶周围疼痛，呈搏动性。②颞动脉压痛，搏动较对侧减弱或消失。③多数病人视力障碍。④有低热、肌肉疼痛等全身症状。
    治疗：阿司匹林600mg，2～3次／日，泼尼松30～40mg，1次／日。
    (二)血管性头痛
    1：偏头痛  是最常见的血管性头痛，表现为反复发作的一侧或双侧头痛，伴有恶心、呕吐等分为以下几型：
    (1)典型偏头痛：发作前有典型先兆如眼前闪光、畏光、暗点、偏盲或眩晕耳鸣等，少数还有偏身麻木，轻偏瘫，失语等，持续数分钟至数十分钟，继之出现一侧或双侧搏动性或钻痛性头痛，持续数小时至1～2日，伴恶心、呕吐、面色苍白。
    (2)普通型偏头痛：占偏头痛的大多数，无先兆，出现发作性一侧或双侧搏动性或钻痛样头痛，伴恶心、呕吐。
    (3)复杂型偏头痛(偏头痛伴有神经症状)：包括多种类型①眼肌麻痹型偏头痛：表现为位于前额部、颞部、尤其以眼眶周围明显的头痛，头痛缓解时出现该侧眼肌麻痹，数周后恢复。②偏瘫型偏头痛：在偏头痛前出现轻偏瘫或偏身麻木，头痛症状消失后，偏瘫消失。③基底动脉型偏头痛：表现为双侧视觉障碍和感觉异常，伴有意识模糊、眩晕、呕吐、复视、耳鸣、共济失调、构音障碍、甚至晕厥，20～40分钟后出现以颈枕部为主的头痛。
    诊断依据：①有以上特征的头痛，有先兆或无先兆。②伴有恶心、呕吐。③体检无特殊阳性体征，CT MRI正常。④应用麦角胺制剂或其他止痛药有效。
    治疗：①地西泮10mg肌内注射；索米痛2片口服。②前列腺素抑制剂：布洛芬200～400mg 3次／日或Fenbid(芬必得)300mg 2次／日。③麦角胺：是偏头痛主要治疗药物。酒石酸麦角胺咖啡因(每片含酒石酸麦角胺lmg，咖啡因100mg)首次2片、不缓解半小时后加1片，总量不超过6片。④肾上腺皮质激素：对偏头痛持续状态(持续数FI不缓解)，可能有一定疗效，可用地塞米松20mg缓慢静脉推注，不应重复使用。
    预防：常用的药物有：①5一羟色胺受体拮抗剂，茶噻啶0?25mg，3次／日，6个月为一疗程，停3～4周后用第二疗程。或赛庚啶2mg，3次／日。②p受体拮抗剂：普萘洛尔10～20mg，次／日。哮喘、房室传导阻滞、心力衰竭、慢性阻塞性肺病禁用，心率<50次份慎用。③钙通道阻滞剂：尼莫地平10mg，3次／日，或氟桂嗪(西比林)10mg，每晚1次。
    2?丛集性头痛(又称组胺型头痛或Horton综合征)  诊断依据：①发作性一侧头痛，呈搏动或钻痛性质，位于眶周或颞顶部，多在一固定时间发作，持续十余分钟至1～2小时。②伴同侧眼结膜充血、流泪、眼睑水肿或鼻塞、流涕，有时出现瞳孔缩小、垂睑、睑红等。③头痛一次接一次成串发作，每日1次至数次，断续发作可迁延3～6周，间隔时间为1至数年。④麦角胺制剂效果不好，其他止痛剂有效。
    治疗：见上一标题偏头痛。
    (三)颅内占位性疾病的头痛
    脑瘤、硬脑膜下血肿、脑脓肿、及其他占位性病变引起的头痛，在起病时主要是由于占位性病变对临近疼痛敏感组织的侵犯压迫所致，后期主要是颅内压增高所致。
    诊断依据：①起始为间隙性，继之出现进行性加重的头痛。②颅内高压症状：头痛伴恶心、呕吐、视盘水肿。③根据占位性病变所在位置不同出现局部定位体征。④头颅CT或MRI可以确诊。
    治疗：①针对颅内高压症状脱水。②根据病情尽早选择手术治疗、化疗或放射治疗。
    (四)颅内感染性疾病的头痛
    发热伴剧烈头痛者应想到感染性疾病的可能，各种病因引起的脑膜炎、脑炎常伴有急性头痛，此类头痛在起病前有发热，亦可同时出现，其性质为弥漫性胀痛，搏动样痛或撕裂样疼痛。
    1．脑膜炎诊断依据：①发热及全身中毒症状。②头痛为弥漫性头痛，起始常以枕部为甚。③伴有颅内高压症时出现恶心、呕吐。④脑膜刺激征阳性。⑤脑脊液呈炎性改变，根据病原不同，其改变也有差异，可因此推断脑膜炎病因。⑥CT和MRI可见脑膜有强化灶。
    治疗见第四十四章十、十一和第四十八章二、十一。
    2．脑脓肿病人有耳部或其他部位的化脓病灶，出现颅内高压或某些局限性脑症状时，应考虑脑脓肿可能，脑脓肿的头痛较剧烈，多位于病灶侧。
    诊断依据：①全身感染中毒症状，伴头痛发热，其他部位有化脓病灶。②出现头痛、恶心、呕吐和视盘水肿等颅内高压症状。③神经系统症状如偏瘫、局限性抽搐、共济失调、精神症状等。④腰穿脑脊液压力增高、白细胞增高并出现核左移、糖含量下降。⑤CT、MRI可见低密度病灶周围强化改变。
    治疗：①尽早外科手术治疗。②针对感染菌应用敏感抗生素。③支持治疗。
    (五)低颅压性头痛
    诊断依据：①多见于颅脑手术、脑外伤、腰穿术后等。②为急起的剧烈头痛，与体位有关，立位时明显。③多无阳性神经系统体征。④脑脊液压力在0．490～0．686kPa(50～70mm H20)以下。
    治疗：①补液，以低渗液为主，如5％葡萄糖盐水1000～2000ml／d静脉滴注。②大量饮水，平卧位休息。③吡啶斯的明60mg，3次／日。
    (六)慢性硬膜外血肿性头痛
    诊断要点：①有脑外伤史。②多在外伤3周以后，出现逐渐加剧的头痛。③可有脑膜刺激征，眼底可见视盘水肿。④可有呕吐，及其他神经系统症状。⑤确诊主要依据CT发现硬膜下半月形致密度灶。   
    治疗：①脱水治疗；②尽早争取手术治疗。
    (七)其他疾病引起的头痛
    1．头痛型癫痫诊断要点：①突发头痛，位于前额，颞部或眼眶处，以跳痛多见。②伴有面色苍白、出汗、呕吐、腹痛、体温改变等植物神经系统功能障碍。③一般止痛剂及缩血管药无效，抗癫痫治疗有效。④伴有其他类型癫痫发作。⑤脑电图有异常改变。
    治疗：丙戊酸钠200～400mg，3次／日，或苯妥英钠300～600mg，3次／日。
    2．眼病性头痛  以青光眼、眼底病变等引起的头痛多见。
    诊断依据：①头痛伴不同程度的眼痛。②头痛位于眼眶部，也可弥散到整个头部，伴恶心、呕吐。③有视力障碍、眼压增高、结膜充血、瞳孔散大等表现。④应用缩瞳剂头痛可以缓解。
    治疗：①缩瞳剂，如1％毛果芸香碱(Pilocarpime，匹鲁卡品)，滴眼3次／日。0．5％毒扁豆碱(physostigmine，依色林)眼膏，1～2次／日。②眼科手术治疗。
    3．鼻部疾病引起的头痛鼻部疾病，特别是鼻窦炎症可引起头痛。
    诊断依据：①头痛部位与患病鼻窦有关，多位于前额及鼻根附近，清晨和鼻塞时加重。②相应鼻窦区有压痛，鼻塞、流涕、鼻腔有脓性分泌物。③受累鼻窦引流通畅后头痛减轻。④x线检
查和鼻窦通气试验可确诊。
    治疗：①1％麻黄碱生理盐水(ephedrine in NS)滴鼻，3次／日，加用3％的链霉素(streptomycin)，滴鼻，3次／日。②消炎，除链霉素滴鼻外，必要时可用青霉素800万u／日，静脉滴注，加用0．5%甲硝唑(flagyl)200ml，静脉滴注，2次／日。③头痛重时口服fenbid(芬必得)0．3g，2次／日。④必要时应争取手术治疗，以改善引流。
    4．全身感染性疾病  如流行性感冒，疾病、伤寒均可引起急性剧烈头痛。
    5．中毒性疾病  铅、汞、一氧化碳、四乙铅、有机磷等均有不同程度头痛，诊断处理见第八篇。
    6．药物性头痛主要见于扩管药，如硝酸甘油，硝普钠、硝苯地平(心痛定)等，停药后多可消失，无需特殊治疗。

(李树生)