响石潭

    【概述】  

    急性盆腔炎是指子宫内膜、子宫肌层、输卵管、卵巢、子宫旁组织、盆腔腹膜等部位的急性炎症。急性盆腔炎绝大部分由阴道和宫颈的细菌经生殖道黏膜或淋巴系统上行感染而引起，少数是由邻近脏器炎症(如阑尾炎)蔓延及血液传播所致。常见的病原体主要有链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌、厌氧菌、淋球菌、绿脓杆菌、结核杆菌以及衣原体、支原体等。   

    【临床表现】

    1．腹痛一般为下腹痛，弥漫性腹膜炎为全腹痛。
    2．发热严重者出现高热，伴畏寒、寒战、头痛、食欲不振。
    3．阴道分泌物增多脓性或脓血性白带，月经期患者出现经量增多、经期延长。
    4．消化系统症状恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
    5．膀胱直肠刺激症状排尿困难、尿急、尿频和里急后重、排便困难。
    6．全身检查急性病容，体温高，心率快，腹胀，下腹部肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。
    7．妇科检查  阴道可有充血，宫颈举痛，宫颈口可有脓性分泌物流出；子宫稍大，有压痛，一侧或两侧附件增厚，压痛明显，扪及包块；宫骶韧带增粗、触痛；若有脓肿形成且位置较低时，可扪及穹隆有肿块且有波动感。

    【诊断要点】

    1．病史常有产后、流产后和盆腔手术感染史，或有经期卫生不良、放置宫内节育器、慢性盆腔炎及不良性生活史等。

    2．临床表现发热，下腹痛，白带增多，膀胱和直肠刺激症状，腹膜刺激征阳性，宫颈举痛，宫颈口可有脓性分泌物流出；子宫稍大，有压痛，附件增厚，压痛明显，可扪及包块。

    3．辅助检查
    (1)白细胞及中性粒细胞升高，血沉增快，C反应蛋白增高；
    (2)血液培养，宫颈管分泌物和后穹隆穿刺液涂片，免疫荧光检测，病原体培养及药物敏感试验等，若涂片找到淋球菌则可确诊；
    (3)后穹隆穿刺抽出脓液有助于盆腔炎的诊断；
    (4)B超可发现输卵管卵巢脓肿、盆腔积脓；
    (5)腹腔镜可见输卵管表面充血、管壁水肿、伞部或浆膜面有脓性渗出物，取分泌物做病原体培养和药敏最准确。

    4．诊断标准需同时具备三项必备条件，即下腹压痛、附件压痛和宫颈举痛或摇摆痛。下列附加条件可增加诊断的特异性，包括：体温>38℃，血WBC>10×106／L，宫颈分泌物涂片或培养见淋球菌或沙眼衣原体阳性，后穹隆穿刺抽出脓液，双合诊或B超发现盆腔脓肿或炎l生包块。

    5．鉴别诊断需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂相鉴别。

  【治疗方案及原则】

    根据患者情况选择治疗方式。若患者一般状况好，症状轻，有随访条件，可在门诊治疗；若患者一般情况差，病情重，诊断不清或门诊疗效不佳，或已有盆腔腹膜炎及输卵管卵巢脓肿，均应住院治疗。

    1．一般治疗
    (1)卧床休息，半卧位，使脓液积聚于子宫直肠陷凹。
    (2)给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充水分，纠正水、电解质紊乱，必要时少量输血。
    (3)高热采用物理降温，腹胀需行胃肠减压。
    (4)避免不必要的妇科检查，以免炎症扩散。
    (5)重症病例应严密观察，以便及时发现感染性休克。

    2．抗感染治疗最好根据药敏试验选用抗感染药物，但通常需在实验室检查结果出来之前即开始治疗。因此，往往根据经验选择抗感染药物。由于急性盆腔炎常为需氧菌、厌氧菌及衣原体等的混合感染，故常需联合应用抗菌药，覆盖需氧菌、厌氧菌及衣原体等。抗感染治疗2～3日后，如疗效肯定，即使与药敏不符亦不必更换抗菌药。如疗效不显或病情加重，可根据药敏改用相应的抗感染药物。

    (1)病情较轻、能耐受口服者，可选择氧氟沙星400mg，每日2次，同时加服甲硝唑400mg，每日2～3次，连用14天；或用头孢西丁钠2g，单次肌注，同时口服丙磺舒1g，然后改为多西环素100mg口服，每日2次，连用14日；也可选用其他抗菌药如青霉素族、头孢菌素族、大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素等。

    (2)病情较重者，以静脉滴注给药为宜，根据患者情况、药物抗菌谱和配伍禁忌选择用药方案。

    1)青霉素每日320万～960万U，分3～4次静滴，可同时加用甲硝唑500mg静滴，每日2～3次。
    2)林可霉素600mg静注，每8～12小时1次，庆大霉素8万lU，肌注或静滴，每8小时1次。
    3)环丙沙星200mg静滴，每12小时1次，加甲硝唑500mg静滴，每8小时1次。
    4)氨苄西林／舒巴坦3g静注，每6小时1次，加服多西环素100mg，每日2次，连用14日。
    5)头孢菌素族抗生素：如头孢西丁钠1～2g静滴，每6小时1次；或头孢替坦二钠1～2g静注，每12小时1次。
    若考虑衣原体、支原体感染，可加服多西环素100mg，每日2次，连用14日，或加服阿奇霉素500mg，每日1次，连用3日。
    6)亦可根据病情选择其他有效的抗感染药物。

    3．手术治疗主要针对抗感染控制不满意的盆腔脓肿和输卵管卵巢脓肿，尤其是脓肿破裂者。手术指征为：

    (1)药物治疗无效：输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72小时，患者体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者。
    (2)脓肿持续存在：药物治疗后病情好转，经2～3周炎症控制已使包块局限化。
    (3)脓肿破裂：应在给予大剂量抗生素的同时立即剖腹探查。
    手术原则以清除病灶为主。手术方式可根据情况选择开腹或腹腔镜手术，若盆腔脓肿位置较低，可考虑经阴道后穹隆切开引流。手术范围可根据患者年龄、一般状况及病变程度综合考虑，年轻患者应尽量保留卵巢功能；年龄大、双侧附件受累或附件脓肿反复发作者，可行全子宫双附件切除术；极度衰弱重症患者的手术范围需按具体情况决定。

    4．中药治疗可选活血化瘀、清热解毒的药剂，如银翘解毒汤、安宫牛黄丸等。