响石潭

　　张文明说：“慢性病管理项目的开展，正是我们在疾病预防、治疗和后期跟踪方面进行的一种探索，其成果可以更好地均衡慢性病管理中医疗资源的分布、降低医疗成本、促进慢性病患者的康复。”

　　张文明进一步强调了“全程关护”模式的核心目的就是提升社区卫生服务中心在慢性病管理方面的水平。同时，对患有心脏病、呼吸系统以及脑血管疾病的患者提供健康教育，帮助慢性疾病患者更好地掌握自我保健技能，促进他们严格遵守康复指导，从而提高生活质量。利用世界健康基金会针对培训师进行培训的方法，来培训当地的医疗保健工作者，并给心脏病、呼吸系统和脑血管疾病的患者和家属提供健康教育的机会。

　　而该项目的具体目标是：在选定的二级医院及社区卫生服务中心，改变现有的针对心脏病、中风和呼吸系统的慢性病管理模式，开发出一种创新的、整合的慢性疾病管理模式和体系。在选定的二级医院及社区卫生服务中心，推出“一带三”的慢性病管理机制，即一个三甲医院配合一个二级医院及两个社区卫生服务中心。提供一个有据可依的临床实践模式，来连接三甲医院和二级医院及社区卫生服务中心的医护人员，以改善病人的关护效果。通过对慢性病的综合干预，提高社区卫生服务中心医护人员的知识和技能。

　　另据了解，这个由飞利浦医疗保健为合作项目提供资金和技术支持的项目，世界健康基金会将带来超过50年的国际公共医疗的经验，和医疗保健培训项目的发展计划。飞利浦和世界健康基金会将通过三甲医院、二级医院及社区卫生服务中心和以家庭为基础的康复服务联动的方式，针对心脏病、中风和呼吸系统疾病这三大慢性疾病领域，开发一种创新的、可持续的慢性疾病管理模式和体系，从而提高对患者的诊疗效果，项目为期三年，将在上海、北京、广州和武汉4个城市开展。

　　自2009年6月正式启动以来，已在上海顺利开展了一年，其间取得了许多阶段性的成果，包括：开展了上海4个郊县66个村的高血压患者的健康教育活动，为脑卒中患者建立了居家康复机制，继续了脑卒中患者的登记转诊制度，促使264位脑卒中患者接受了至少5个月的家庭模式的康复治疗。同时，社区卫生中心医护人员的慢性病管理培训也顺利展开。

　　在北京，项目组将在以上这三家医院的辖区内，选择4所社区卫生中心，共同针对慢性病的重点人群开展冠心病的防治、脑卒中的康复医疗拓展以及慢性肺阻塞疾病的居家氧疗与康复活动。同时项目计划为100名脑卒中患者提供康复治疗，加强慢性病患者及其家人的疾病管理能力，改善患者生活质量，减少疾病(尤其是中风)的复发。预计数百名慢性病患者将从项目中受益。另外，针对医护培训上，预期完成4个社区医疗护理人员的慢性病管理培训。

　　胡大一教授表示：“慢性疾病管理项目采用医护人员培训和患者、高危人群健康教育相结合的模式，不仅关注于患者的疾病自我管理，同时更关注于高危人群疾病的预防。两者相结合，将会提高我国慢性病的管理水平。”

　　通过参与这个项目，我们希望将医院的临床专业知识带给二级医院和社区卫生服务中心，加强医院和社区卫生服务中心的沟通和合作。“在新的整合模式中，慢性疾病患者将能够获得持续的、连贯的治疗和康复、预防指导，得到更好的自我管理和风险控制方面的健康教育，并能够就近选择健康服务设施，促进疾病的预防、治疗和康复。”上海交通大学医学院瑞金医院感染病和呼吸病研究所名誉所长、瑞金医院终身教授、主任医师邓伟吾说。

　　世界健康基金会高级副总裁StuartMyers表示：“慢性病管理是我们在全球范围开展的一个项目，其目的是帮助医护人员更好地管理慢性病，并且改善病人的生活质量。此次与飞利浦合作共同开展在中国的项目，我们将充分发挥双方的优势，改善慢性病的预防和治疗效果。这也是与中国医疗体制改革的目标相一致的。”