响石潭

    咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。大多由呼吸系统和心血管系统疾病引起。咯血量的多少与病情的严重程度并不完全一致，但大咯血必须紧急处理，否则可以致命。
    【病因】
    咯血的病因有上百种，但最常见的是呼吸系统疾病，在我国肺结核仍居首位，其次为支气管扩张、支气管肺癌等。心血管系统疾病亦为常见病因，如肺淤血、肺水肿(包括二尖瓣狭窄所致)及肺栓塞等。比较少见的病因有特发性含铁血黄素沉着症、卫氏并殖吸虫病等。
    (一)支气管肺疾病
    1．支气管扩张症  幼年常有百日咳或麻疹、支气管肺炎史。可以咳嗽和大量脓痰为主，间有少量咯血或血痰，也可以反复间断大量咯血为主。体检肺下野多可闻及湿性哕音，其性质、部位和时间恒定。广泛的支气管扩张可出现杵状指(趾)。胸部x线表现为单侧或双侧肺纹理粗重，伴有蜂窝样或卷发样改变，亦可无异常发现。高分辨薄层胸部CT检查有助于支气管扩张的诊断。支气管造影可确诊。
    2．肺结核约1／3病人在发病过程中有不同程度的咯血。多见于青少年，常伴有发热、盗汗等结核中毒症状。浸润型肺结核多为小量咯血或痰中带血，持续时间较长；空洞型肺结核极易引起大咯血，尤其是慢性纤维空洞型肺结核。胸片多见浸润阴影或空洞形成。痰结核菌阳性是诊断的可靠依据。
    3．肺脓肿起病急骤，有寒战、高热、胸痛、气短等症状，咳大量臭味脓痰或脓血痰，大咯血少见。X线片可见病变呈大片浓密阴影，伴有液平的空洞。
    4．急性肺炎  常有高热、胸痛、咳嗽、小量咯血或血痰。铁锈色痰见于肺炎球菌性肺炎，砖红色痰或棕红色胶冻样痰见于革兰阴性杆菌肺炎。胸片可见肺炎链球菌肺炎呈大叶性或节段性致密的浸润影，金。葡菌肺炎呈多发性小脓腔或气囊肿改变，肺炎支原体肺炎多呈淡薄的局限性浸润影。痰培养可以发现致病菌。
    5．支气管肺癌多见于40岁以上长期吸烟的男性，早期为刺激性咳嗽，持续或间断咳血痰或小量咯血，大咯血少见。胸片可见肺门附近或肺野出现团块状或圆形阴影，多呈分叶状或带毛刺状，部分表现为阻塞性肺炎或肺不张影像。痰液检查癌细胞可呈阳性。纤支镜检和支气管、肺病理组织学活检，多数可以确诊。
    6．支气管创伤、异物等。
    7．肺栓塞和肺梗死  多因长期卧床或手术后病人下肢静脉血栓脱落引起。起病急骤，突发胸痛、呼吸困难和咯血。心电图可出现SIQⅢTⅢ图形。肺核素灌注扫描可见缺损区，而通气扫描正常。
    8．支气管结石常见刺激性干咳，反复小量咯血。胸片有时可见钙化影。偶可咳出结石。
    9．特发性肺含铁血黄素沉着症  原因不明的反复咯血和继发性贫血。胸片呈弥漫斑点影和肺间质纤维化。痰中含铁血黄素巨噬细胞阳性。常需肺活检确诊。
    10．特发性咯血  虽经多种检查仍无确切原因，长期随访对健康无影响。需排除其他各种咯血病因。
  (二)心血管疾病
    1．风心病二尖瓣狭窄  小量咯血见于肺淤血或肺毛细血管破裂出血，大咯血见于支气管黏膜下静脉破裂。体检发现心尖部舒张期杂音和震颤等。超声心动图有助于明确诊断。
    2．急性左心衰  多有高血压、冠心病、风一心病等病史。有胸闷、气短、咳粉红色泡沫痰等表现。查体可发现肺部干湿啰音、心尖部舒张期奔马律。利尿、强心、扩血管治疗有效。
    (三)全身性疾病   
    1．急性传染病肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。
    2．风湿病
    (1)肺出血一肾炎综合征(Goodpasture syndrome)：原因未明的自身免疫性疾病，反复咯血和进行性肾功能损害，预后恶劣，多死于肾衰竭。血中可检出抗肾基膜抗体，胃液和痰中可找到含铁血黄素巨噬细胞。胸片呈弥漫性结节或斑片影。
    (2)系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等：常伴有发热、皮肤损害，血清免疫学检查多有异常。
    3．血小板减少性紫癜、白血病、血友病或尿毒症等出凝血机制障碍性疾病。病史及血液、骨髓检查或尿常规、。肾功能检查等可确诊。
    4．子宫内膜异位症  咯血与月经周期有关，多发生于女性月经前后。
    【诊断】
    (一)病史特点
    注意有无肺结核病史、反复咯脓血痰史、心脏病病史等。中老年吸烟男性应警惕支气管肺癌，青少年咯血应注意结核病等。
    (二)询问咯血量有助于判断病情和病因
    肺癌多为血痰或小量咯血(<100ml／d)；肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄多为中等量咯血(100～300ml／d)；大咯血多为支气管动脉出血(>300ml／d)，常见于肺结核空洞、支气管扩张、风心病伴重度二尖瓣狭窄等。
    (三)伴随症状和体征
    伴发热者多为结核、肺炎、肺脓肿等感染性疾病；伴急性胸痛者多见于肺炎、肺梗死，慢性胸痛多见于肺癌等；伴杵状指可见于肺癌、支气管扩张等。
  (四)特殊检查
    1．胸部X线检查  多数肺部疾病常规胸片可发现病变，必要时可行断层摄影。胸肺CT有助于鉴别诊断。
    2．病原学检查  痰培养可发现致病菌。
    3．细胞学检查对诊断肺癌有重要帮助。
    4．纤支镜检查  可确定出血部位及咯血病因。严重心肺功能损害、大咯血时不宜进行此项检查。
    5．肺血管造影检查  肺动脉造影或选择性支气管动脉造影可明确出血部位，后者还可进行栓塞止血治疗。
    6．其他心电图、肺核素灌注扫描、MRI等。
    【鉴别诊断】
    1．呕血呕血是上消化道出血经口吐出，常有上腹不适、恶心症状。吐出物常为暗红血块或咖啡渣样液，混有食物残渣，pH呈酸性。多伴有黑粪。有消化性溃疡、肝硬化病史或出血性胃炎病史等。咯血多见于上述(42～44页)病因，有胸闷、咽痒等伴随症状。咯出血液多鲜红色，混有泡沫痰液，pH呈碱性，数日后仍痰中带血。
    2．鼻咽口腔出血  口咽鼻腔检查多可发现出血灶。
    【治疗】
    (一)痰中带血或小量咯血
    对症治疗为主。休息，镇静，必要时用止咳剂(如喷托维林等)和常规止血药。尽快查明病因，并针对病因治疗。
    (二)中等量或大咯血
    1．基本治疗卧床休息，酌情补液，大咯血应及时输血，消除紧张情绪，防治感染及病因治疗等。
    2．药物
    (1)垂体后叶素(pitultrin)：有“内科止血钳”之称，具有强烈的血管收缩作用，如无禁忌证可首选使用。一般以10U溶于20～30ml生理盐水或5％葡萄糖溶液20ml，缓慢静脉注射(15～20min)，而后以10～20U加入5％葡萄糖液500ml中静脉滴注维持治疗。禁忌证为高血压、冠心病和妊娠。
    (2)酚妥拉明：是一种a受体阻滞剂，能有效扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力，降低心房压、肺毛细血管嵌压和左室充盈压。常规剂量为10～20mg溶于5％葡萄糖溶液250～500ml中缓慢静滴，具有良好的止血作用。但必须监测血压和保证足够的血容量。近年来也有尝试应用硝苯地平、硝酸甘油等治疗咯血，但尚缺乏经验。
    (3)其他止血药：如氨甲苯酸(PAMBA)、氨甲环酸(EA—CA)、酚磺乙胺(dicynone)、卡巴克络(andrenosen)、维生素K等均可常规应用。   
    3．纤支镜止血  由纤支镜注入止血剂如肾上腺素+冷盐水、凝血酶原或纤维蛋白原等。因纤支镜管腔较细不宜用于大咯血止血。
    4．支气管动脉栓塞大咯血多来自支气管动脉或其分支破裂出血。此法对不宜手术而保守治疗无效的致命性大咯血有重要意义。由股动脉插管，先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵或聚四氟乙烯或金属栓子栓塞。必须注意防止脊髓损伤。
    5．外科急诊手术仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的病例，如咯血量>600ml／d、反复咯血且1次咯血量>200ml、曾有咯血窒息史等。对晚期肺癌、非肺疾病性出血、严重肺功能不全者以及无法明确出血部位时，不宜手术。
    (三)咯血窒息的防治
    1．咯血窒息的原因  常见于出血量过大而来不及咯出；年老、衰弱或用镇静剂后无力咳嗽或咳嗽反射差而无法咯出；极度紧张致喉痉挛；毁损肺及心肺功能极差者。
    2．临床表现咯血窒息前感胸闷、气憋显著加重，唇甲发绀，面色苍白，冷汗淋漓，极度烦躁不安，甚至濒死感，随即呼吸浅促或停止。
    3．咯血窒息的救治 关键在于疏通呼吸道，维持肺功能。应立即体位引流，可取头低脚高45°俯卧位，迅速排出积血；用较粗有侧孔的鼻导管插入气道，边进边吸，尽量深达隆突；尽快用硬质镜气管插管，有利于吸引和给氧。呼吸停止时应用呼吸兴奋剂和人工呼吸。必要时可行双腔气管插管，将健侧血吸干净后，于健侧行机械通气。

    (占成业)