响石潭

    胸痛(chest pain)是常见急诊症状之一，胸痛的部位、性质、程度，如典型AMI，有时确能反映出疾病的特征。但有时与病情并不完全成正相关。其病因繁多，机制不同，个体痛觉阈值不一，有的胸痛发生后不久即可猝死。有的胸痛对健康无关紧要。病因不一，预后悬殊很大，应特别重视进行鉴别。
    【病因】   
    胸痛病因很多，归纳有以下几大类：
    (一)胸部器官缺血、缺氧
    如心绞痛、AMI、肺梗死、严重低血压、严重主动脉瓣狭窄、严重主动脉瓣关闭不全、严重二尖瓣狭窄，或严重肥厚梗阻性心肌病、心肌炎等。严重者可在剧烈胸痛中猝死，是本症病因中最重要的一类。
    (二)炎性病变
    1．胸壁炎症
    (1)感染性皮炎、带状疱疹、蜂窝织炎、流行性胸痛、骨髓炎等。
    (2)无菌性肪间神经痛、肋骨软骨炎。
    2．胸腔内炎症胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、食管炎、突发自发性气胸。
    3．腹腔内炎症膈下脓肿、高位肝脓肿。
    (三)胸腔内占位性病变
    纵隔良性囊肿，纵隔肿瘤、肺肿瘤、食管癌、主动脉夹层等。
    (四)物理、化学因素刺激
    冬季寒冷空气吸入刺激气管炎症部位，有胸骨后疼痛。吸入化学刺激性气体和腐蚀性气体，使气管黏膜受损、反流性食管炎等，均可引起胸骨后疼痛。
    (五)自主神经功能失调
    如过度换气综合征、贲门痉挛、心脏神经官能症。
    (六)其他
    痛风、皮肌炎、硬皮病、急性粒细胞性白血病等。
    【发病机制】   
    (一)胸痛的基本因素
    凡因缺氧、炎症、外伤、肿瘤、理化因素等刺激，造成的胸部组织器官损伤，刺激肋间神经、膈神经、脊髓神经后根和迷走神经支配的心脏、主动脉、气管支气管等均可引起胸痛。常引起胸痛的理化因素有：强冷空气、挥发性有机化学溶剂。
    (二)疼痛的传导途径
    各种损伤性刺激，作用于痛觉感受器，经由A类纤维(传导快痛感、定位明确)和C类纤维(传导慢痛，定位模糊)，通过后根，进入脊髓后，经脊髓丘脑束，传到丘脑、大脑皮层中央后回，产生痛觉。
    (三)脏器对损伤刺激的敏感性
    心肌、骨骼肌对缺血、缺氧、代谢产物的P物质(属多肽类)、组胺、缓激肽的敏感性高，易产生疼痛。
    (四)牵涉痛与放射痛
    1．牵涉痛  多认为是内脏器官的痛觉纤维进入脊髓后，与由皮肤来的感觉纤维共同聚合于同一脊髓神经元上行途径传导。因此，内脏痛觉冲动传人丘脑和大脑皮质后，使病人皮肤产生疼痛的错觉，有时还可能有痛觉过敏区。
    2．放射痛一般认为是感觉神经根、神经干、神经支受刺激后，冲动沿神经分布区投射，使病人感觉疼痛。
    【诊断与鉴别】
    (一)病史
    1．起病缓急，过去有无类似胸痛史。
    2．胸痛时有无固定伴随症状，如发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、吞咽困难、恶心、呕吐等。
  3．使胸痛缓解的方法。
    4．有无外伤史。
    5．有无进行性消瘦。
    (二)临床表现应注意
    1．胸痛时表情，难以忍受或尚能忍受，有无面色苍白、大汗。
    2．胸痛部位、性质，有无放射，持续时间。
    3．胸痛部位有无皮肤损害，有无膨隆。
    4．胸痛部位有无压痛。
    5．含服硝酸酯类药物可否缓解，止痛药可否止痛。
    6．血压、呼吸、心率、心律是否正常，心脏有无杂音，肺有无啰音，肺部呼吸音是否正常。   
  (三)实验室检查   
  1．血常规有无贫血、有无白细胞及中性粒细胞升高，特别注意有无原始粒细胞出现。
    2．血清ALP、U)H、CPK、肌红蛋白、肌钙蛋白有无升高。
    (四)特殊检查   
    1．x线检查对绝大部分胸、肺疾患可以确认，如肺炎、胸膜炎、心包炎、气胸、肺胸膜肿瘤。心影大小、形状，亦有助心包、心肌疾病诊断，肋骨骨折可以确认。必要时加作CT或MRI检查，准确率更高。
    2．心电图检查  除了解心率、心律外，有无典型AMI图形，有无单纯ST—T改变。
    3．B超有无膈下游离气体及肝脓肿、肝内其他占位性病变、胆囊、胆道结石等。
    【几种急诊常见严重胸痛的疾病】
    典型心绞痛、变异型心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、肋间神经痛、肋骨软肋炎、主动脉夹层、急性肺梗死、胸膜炎、自发性气胸、大叶性肺炎、严重主动脉瓣狭窄或关闭不全、急性白血病、心脏神经官能症等。   

    (邓普珍)