时间很快，响石潭在巴中培训的两天半已经过去两天了，只剩下明天上午的操作。今天主要学习了2011版的心肺复苏指南，下午也进行了心肺复苏的实际操作。主要强调胸外按压的重要性，位置在两乳头之间，按压深度为5cm，按压时候注意胸廓回弹。

　　“A-B-C”改为“C-A-B”

　　《2010美国心脏学会心肺复苏及心血管急救指南》（以下简称“新指南”）建议将成人、儿童及婴幼儿（不包括新生儿）的基础生命支持（BLS）程序从“A-B-C”（开放气道、人工通气、胸外按压）更改为“C-A-B”（胸外按压、开放气道、人工通气），理由如下：

　　●大多数心脏骤停发生于成人，并且在各年龄段中，存活率最高的是那些具有目击者的初始心律为室颤（VF）或无脉性室速（VT）的心脏骤停患者，此类患者心肺复苏（CPR）成功关键是，在初始时即接受胸外按压和早期除颤。

　　●在A-B-C程序中，胸外按压往往被延迟，这主要是因开放气道、人工呼吸及寻找防护设备所致的胸外按压延迟，而C-A-B的顺序可尽快开始胸外按压，通气仅被稍微延迟。

　　●仅不足50%的心脏骤停患者接受目击者CPR救助，导致救助比例较低的原因是多方面的，其中之一是施救者实施A-B-C程序十分困难，即先开放气道，然后给予人工呼吸，最后进行胸外按压。首先实施胸外按压可保证较多患者接受CPR救治，即使是在救助者不愿意或不能够为患者提供通气时，其至少可完成胸外按压。

　　●医务人员根据患者心脏骤停的原因制定复苏救治程序是合乎情理的。例如，对于1例VF所致的心脏骤停患者，医生在确认患者无反应、无呼吸或仅有喘息后，则应立即启动急救反应系统，获取并应用自动体外除颤器（AED），给予CPR；对于淹溺或窒息导致的心脏骤停患者，医生则在启动急救反应系统之前应优先给予5个周期（约2min）的常规CPR（包括人工呼吸）。在新生儿，多数心脏骤停可能由呼吸原因所致，故复苏应遵循A-B-C顺序进行，除非骤停是由心脏原因所致。

　　其他更新点

　　BLS是心脏骤停后抢救生命的基础措施，成人BLS主要包括快速识别突发的心脏骤停，启动急救反应系统、尽早实施高质量的CPR及尽早电除颤。新指南针对医务人员在BLS过程中的主要问题，进行如下更改。

　　●BLS流程简化，“看、听、感知”已从流程中被删除。新指南强调，对所有无反应、无正常呼吸（如仅有喘息）的成年患者立即启动急救反应系统，即刻胸外按压。

　　●鼓励未受过培训的施救者进行单纯胸外按压的CPR，并接受调度员的电话指导。

　　●施救者应在给予人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B而不是A-B-C），通过30次胸外按压而不是2次通气开始心肺复苏，可以缩短第1次按压的延误时间。

　　●保证完成高质量胸外按压（表）。

　　●进一步强调通过团队形式给予CPR。复苏时，施救者须完成许多工作，如胸外按压、气道处理、人工呼吸、探测心律、电击除颤及药物治疗，这应该由接受过良好培训的施救者团队分工合作，共同完成。

　　“生存链”环节增至5环：强调心脏骤停复苏后治疗

　　新指南增加了“心脏骤停后治疗”部分，使“生存链”从4环增至5环。新存活链包括：①迅速识别心脏骤停，并启动急救反应系统；②早期CPR，强调胸外按压；③快速除颤；④有效的高级心血管生命支持（ACLS）；⑤全面的心脏骤停复苏后期救治。

　　由于自主循环恢复患者易在复苏后首个24小时内死亡，心脏骤停后治疗可提高自主循环恢复后收入院的心脏骤停患者存活率，新指南推荐应用一种综合、结构化、完整和多学科的心脏骤停后治疗体系，治疗措施应包括心肺复苏和神经系统支持，应根据指征提供低温治疗、经皮冠状动脉介入治疗及脑电图检查等。

　　心脏骤停复苏后救治的初期目标

　　●恢复自主循环后，使心肺功能及重要器官血流灌注达到最佳状态。

　　●将患者转送至具有心脏骤停复苏后综合治疗条件（包括救治急性冠脉综合征、神经系统疾病，低温救治）的医院或重症监护室。

　　●确定并治疗心脏骤停的诱因，并预防心脏骤停的复发。

　　心脏骤停复苏后救治的后续目标

　　●控制体温以促进神经功能恢复。

　　●确定并治疗急性冠脉综合征（ACS）。

　　●合理使用机械通气，尽量减少肺损伤。

　　●降低多器官损伤的风险，支持器官功能。

　　●客观评估患者预后。

　　●给予存活患者各种康复性治疗。

　　高级心血管生命支持的新观点

　　●推荐应用二氧化碳波形图定量分析，以确定和监测气管内插管位置和心肺复苏质量。（Ⅰ级推荐）

　　●简化传统心脏骤停救治流程，强调高质量CPR的重要性。

　　●对治疗无脉性心电活动（PEA）/心脏骤停患者，不再推荐常规应用阿托品。

　　●进一步强调生理参数监测以优化心肺复苏质量，并及时检测自主循环（ROSC）是否已恢复。

　　●对于有症状及不稳定型的心动过缓患者，推荐输注增加心脏节律药物以作为起搏的替代疗法。

　　●对于稳定性、规律性的宽QRS波心动过速患者的初始治疗，推荐应用腺苷，该药不但安全，而且对于治疗和诊断都有帮助。

　　此外，新指南对传统的ACLS流程进行简化和综合，以强调高质量心肺复苏的重要性，并强调应在心肺复苏期间组织ACLS，并推出新的环形流程（图）。