一、成都市就医门诊特殊疾病如何申请？

答：参保人员应明确申请门诊特殊疾病的病种，申请的病种应符合相关规定的病种和规定的标准及范围，一个审核期内申请的病种不得超过5种。申请门诊特殊疾病时，参保人员应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其治疗的定点医疗机构。初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。

定点医疗机构在受理参保人员的门诊特殊疾病申请后，根据病情提出治疗方案，确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）。按要求填写《门诊特殊疾病申请表》并加盖医疗机构医保部门公章后，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的精神病类门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

参保人员申请门诊特殊疾病，应在定点医疗机构刷卡办理；定点医疗机构不具备刷卡条件的，由参保人员持相关资料到医保关系所属的医疗保险经办机构办理。

二、个人垫支门诊特殊疾病医疗费用报销时需要哪些资料？

答：报销时需提供以下资料：

（一）《门诊特殊疾病申请表》（本市须加盖定点医疗机构公章）；

（二）《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（须加盖定点医疗机构公章）；

（三）《门诊特殊疾病医疗费用统筹基金支付结算表》；

（四）《成都市城镇职工基本医疗保险费用结算申请汇总表》（须加盖单位公章）；

（五）财政、税务部门制作或监制的门诊收费专用票据、商业销售发票（限在本市定点医疗机构申请，在本市定点零售药店）；

（六）患者或家属签字认可的门诊特殊疾病医疗费清单、药品处方、检查报告；

（七）审核期内，参保人员如有住院，须提供住院费明细清单；

（八）患者和代办人身份证原件及复印件；

（九）社会保险卡或参保凭证；

（十）医疗保险经办机构指定银行的储蓄账号；

（十一）安置地卫生、医疗保险（社会保险）经办机构出具的医疗机构等级及定点证明（限异地安置人员）；

（十二）二级甲等及其以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内的疾病诊断证明（限异地安置人员）。

三、门诊特殊疾病起付标准是多少？

答：城镇职工的起付标准为：

（一）一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，定点社区卫生服务机构（含定点乡镇卫生院）160元；

（二）第一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；

（三）一个自然年度内，第二类病种计算一次起付标准，第三类病种计算两次起付标准且不逐次降低。

四、门诊特殊疾病治疗期间需要住院，怎么办？

答：审核期内，参保人员需住院治疗的，该审核期内的门诊特殊疾病医疗费由个人全额垫付，待审核期满后到医疗保险经办机构办理结算。住院期间不得产生门诊特殊疾病医疗费，如确因病情需要，产生的药品、检查、治疗等门诊特殊疾病医疗费不得与住院费重复。

五、门诊特殊疾病审核期内产生外检或外购药品费用时应如何报销？

答：参保人员在本市定点医疗机构范围内办理门诊特殊疾病的，审核期内，因所核准的定点医疗机构条件限制需到上级或专科医院作特殊检查，应由主治医生提出意见，医疗机构医疗保险业务管理部门鉴章确认，符合规定的外检费用并入本次门诊特殊疾病医疗费进行结算。因定点医疗机构暂无所核准的药品，经定点医疗机构同意后，凭其医疗保险业务管理部门鉴章的处方到定点零售药店购药，所发生的药品费并入本次门诊特殊疾病治疗费进行结算。

六、门诊特殊疾病医疗保险报销公式是什么？

答：门诊特殊疾病医疗保险报销公式：[一个审核期内门特费用总额－起付标准－个人首先自付部分]×报销比例。

其中城镇职工基本医疗保险的报销比例根据医院级别确定：三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的定点社区卫生服务中心95%。在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。 年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊特殊疾病医疗费报销比例为100%。

七、门诊特殊疾病支付标准应遵循的基本原则有哪些？

（一）审核期内，使用中医疗法和物理治疗，基本医疗保险支付两种治疗的费用；

（二）审核期内，使用药理作用相同的药物，基本医疗保险支付一种药品的费用；

（三）审核期内，同一部位所做的特殊影像学检查，基本医疗保险支付其中一种检查的费用。

八、门诊特殊疾病费用的结算时限如何确定？

答：门诊特殊疾病费用报销时限为审核期满后３个月内，特殊情况不超过12个月，逾期不予受理。

九、基本医疗保险统筹基金不予支付的门诊特殊疾病费用有哪些？

（一）不在审核期内发生的门诊特殊疾病医疗费用；

（二）不在所审核的门诊特殊病定点医疗机构发生的医疗费用；

（三）超出核准的诊疗项目和药品范围，以及审核量或处方剂量的门诊特殊疾病医疗费用；

（四）审核期满后，超过3个月（特殊情况超过12个月）未到医疗保险经办机构申请结算的门诊特殊疾病医疗费用。

十、门诊特殊疾病办理的注意事项有哪些？

（一）门诊特殊疾病，只能在符合家庭病床、门诊特殊疾病条件的定点医疗机构中选择一所作为其治疗的医疗机构，经医疗保险经办机构核准后，一个审核期内不得更改。

（二）门诊特殊疾病的审核期经医疗保险经办机构审核确定后生效。

（三）一个审核期内需变更药品和诊疗项目，应由申请时核准的医疗机构填写《门诊特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》（加盖公章），报医疗保险经办机构审核并确定变更时间。变更时间生效后产生的费用按规定进行报销。

（四）参保人员住院期间不能申请门诊特殊疾病。

（五）门诊特殊疾病的处方用量最长不得超过15日。核准同意在家庭病床或门诊特殊疾病使用的药品必须单独开具处方，处方上应写明药品的剂型、规格、总量、用法及价格。

（六）办理了门诊特殊疾病的参保人员在病情稳定的情况下，因探亲、出差等原因，需延长处方用量的，由医师注明理由和参保人员提供相关证明，经医疗保险经办机构同意后可适当延长处方用量。