如何理解医改的公益性？如何解决医疗公益性与市场化的关系？健康教育如何打好组合拳？对于公共健康领域存在的普遍性问题，6月14日，在清华大学国际传播研究中心主办的全球健康学术研讨会上，健康时报记者采访了与会的三位美国专家和清华大学的李希光教授。

　　服务不好就没人选你

　　黄严忠最近十年里更换了三名全科医生，佐那纳更换了一名。

　　他们所说的全科医生也就是我们平时讲的家庭医生，这是由保险公司给投保人推荐的。

　　黄严忠说，一般情况下，你买了一家保险公司的医保，他就会给你一长串在你居住地附近的全科医生名单，由你自己去选择。这些全科医生负责你日常的健康保健，也就是我们国内所说的：小病在社区。社区医生的权力很大，投保人生病后需不需要找专科医生看，需要全科医生来决定。

　　起先，黄严忠挑选了一位华裔医生，他以为都是华人，沟通起来应该顺畅些。后来发现不是那么回事，于是他就登录所投保险公司的网站，重新点击挑选了另外一名医生。

　　佐那纳说，对全科医生的更换是随时的。

　　这样，就由投保人对全科医生形成了制约，你如果服务不好，就没人选你，你就没饭吃了。同样道理，如果保险公司不为自己的投保人着想，就没人买你的保险，你也就破产了。这种制度下，形成了以患者为中心的制约机制，各方都想方设法伺候好自己的投保人。

　　每年收入的1/3支付社保

　　佐那纳介绍，美国的医保分三类，一类是65岁以上的老人，由联邦政府买单，但这种买单是一种政府采购，政府给大家推荐几家保险公司，由公众自己去挑选。第二类是特别贫困的人，所谓赤贫，就是自己确实负担不起的，由政府采取救济的方式来解决。第三类人是基于上述两类人群之间的“夹心人群”，一般是由所供职的公司来购买医保。但没有法律强制性的，是劳资双方谈判的一个条件。公司为了留住人才，也会给自己的员工买医保。不过美国各州的情况都不大一样，不能一概而论。

　　有人讲美国有几千万人没有医保，实际上，相当一批人把买不买医保当作自己的权利，特别是年轻人，认为自己很健康，没必要投那笔钱，他就不买。因此不能单纯的把没有医保当作政府没尽到责任。黄严忠说，他每年收入的1/3要用来支付社保，也是一笔很大的支出。

　　佐那纳说，目前奥巴马政府的医改，就是想解决“夹芯人群”的医保问题，反对者主要集中在政府权力边界的争论上——政府有没有权利强制每个人都上医保，这是不是对个人权利的侵犯？

　　回顾美国近百年的医保发展历史，佐那纳认为三任美国总统起到了关键性的作用。

　　早在上世纪三十年代，富兰克林·罗斯福总统执政期间，美国就通过了《社会保障法案》。从此，美国建立起庞大的社会保障系统，为解决老年人养老、看病难的问题奠定了良好的基础。

　　上世纪60年代的肯尼迪总统之后的林肯总统提出了由政府为65岁及65岁以上老年人提供健康保险。

　　如今，奥巴马推出的新医改虽然质疑声不断，但仍在争议中前行，期望为社会“夹心层”提供最实惠的帮助。

　　中国医改莫要政府包办

　　说起中国正在进行的医改，黄严忠认为，医改要避免进入几个误区：不要把政府主导当成政府买单，政府包办。政府主导一个很重要的内容是体现服务性；再者，要正确理解公益性，现在有一种误区，把公益性与市场化对立起来，好像公益性就是公立医院的事情，民营医疗机构是被排除在外的。还有人说，中国过去的医改基本不成功是市场化过度造成的，但到底是市场化过度，还是市场化畸形？值得深思。

　　黄严忠研究了中国卫生年鉴，近几年公立医疗机构的政府投入只占10%左右，其余的要公立医院自己去市场上获取，其公益性和非营利性如何体现？又怎样解决他们的生存与公益性之间的矛盾？

　　说起近三年的中国新医改，几位专家对农村基本医疗覆盖率达到95%以上，大加赞赏，认为这是最大的亮点，确实帮助了广大农村患者。不过，政府投入如何能让民众受益而不是单纯变成中间机构的利润，这需要建立制约机制，从制度上做到不能为，加大惩戒力度，让其不敢为，不断进行教育，让其不愿为。

　　健康教育要打组合拳

　　说起健康教育，几位专家都认为，必须打“组合拳”——政策引导、媒体行动、权威倡导等相结合。

　　佐那纳说，健康教育的终极目的是促进行为改变，但在知晓率提高与行为改变之间往往不是成正比的。

　　泰提尔说，1964年，一篇吸烟与肺癌等疾病关系的报道触动了美国人的神经，揭开了美国控烟的大幕。经过几十年的努力，美国各州相继出台了控烟法规。以纽约为例，在市长布隆伯格的带领下，纽约出台了史上最严的控烟法规。如果一个人在餐馆、公园、工作场所等公共场所吸烟就会被认定触犯了法律。另外，高额的烟草税也让烟草企业大呼头痛。美国一盒烟的价格平均为12～15美元，其中大部分利润都用于上税了，这不仅使许多美国人买不起烟，而且国家得到的烟草企业的税收主要用于控烟，这种“两头堵”的方式提升了全民的健康。

　　佐那纳说，美国目前面临的很头疼的健康问题是普遍的肥胖，这也是各种慢病的发病基础，但这太难改变了，因为人最难改变的是习惯。

　　为了倡导改变不良的饮食习惯，奥巴马总统的夫人米歇尔·奥巴马在白宫种菜，号召大家培养健康的饮食习惯。

　　以纽约为例，也从管住嘴开始向肥胖宣战。州政府已经递交提案，拟在纽约的餐馆、电影院、体育比赛场所等禁售重逾16盎司（约合454克）的大容量含糖碳酸饮料。虽然这招致了许多大型快餐零售巨头的强烈不满，但显示了政府抵制肥胖的决心。

　　说起中国目前的食品安全问题，佐那纳说，不管是食品安全还是药品安全的完善都是一个漫长的过程，在美国也经历过这个阶段。1906年，一个著名记者发表的《丛林》系列报道，揭露了美国肉食品加工环节的丑闻，在社会产生巨大反响，美国食品和药物监督管理局由此产生。媒体在促进健康领域发展方面起到得是不可或缺的作用。

　　本文转载自《健康时报》 (2012-06-18 第23版)，版权归原作者所有，响石潭转载至此，仅作个人学习之用。