有报道称，深圳600多家社康中心，开展家庭病床服务的不到一成；青岛市有资质开展家庭病床服务的132家社区卫生服务中心中，19家因条件有限暂时没有开展；上海市的家庭病床数量正以每年10%-15%的幅度递减。

　　曾经，社区卫生服务中心开设家庭病床的热情很高，百姓对此也很期待，本版也曾做过相关报道。而今，百姓对家庭病床的期待和呼声依旧很高，可社区却“热情走低”，相关主管部门目前也只是鼓励有条件的社区卫生服务中心提供家庭病床服务。就家庭病床服务提供方社区卫生服务中心和社区医生而言，其中原委和心酸很是令人无语。

　　深圳市一社康中心负责人：由于收益微薄，没有任何政府补贴，因此社康中心对开展家庭病床这项‘赔本买卖’的积极性不高。而且以目前的人手来说，家庭病床只能零散服务，无法形成规模。

　　上海市一位家庭医生：跑家庭病床其实很辛苦，比方说规定每个月跑150张家床的话，超出部分每张家床给的补贴只有6元，所以大家的积极性根本就不高。

　　青岛市一社区医务人员：最主要的问题就是人手不够。按照政策，一个医生最多可以看管20个居家病号，这个数字很大。

　　按照我们的工作状态来说，巡诊医生每天一早上班后，先要确定自己当天有哪些需要巡诊的居家病号，有的话就得挨个去。一般的社区就三四个医生，一至两名医生是坐诊的，两名医生是巡诊的，根本忙不过来。

　　深圳市福田区某社康中心主任：比如说需要输液的家庭病床患者，医护人员不守着，万一出现了针剂反应，就有医疗风险；但是守着，一下子一两个小时，在社康中心的患者怎么办？还有这个陪护费怎么收？

　　◆实践者说

　　叫“家庭巡诊”更恰当

　　李震宇

　　我刚上班时，非常羡慕家庭病床科的医生。那时地段医院分布比较密集，医院的服务半径也比较小，从医院到患者家骑车只需要几分钟。地段医院会专门设立一个家庭病床科，通常配备专职的医生和护士各三四名，医生每天巡诊不超过8名患者，下午的时间主要是整理病历和休息。

　　而从现在的家庭病床服务中，我只能找到一丁点以前的影子。随着社区卫生服务中心服务范围的扩大，全科服务团队的建立，家庭病床服务实行了“条块结合、以块管理”的服务和管理模式，而且家庭病床科作为一个独立科室也不复存在，仅在中心保留了一个家庭病床质量控制小组。我兼管家庭病床这个摊子有5年之久，家庭病床的管理很繁琐。因为凡是中心有的核心制度，家庭病床都有，比如业务学习制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等，每年还要迎接上级的两次督查。尽管这些程序很必要，但占用了我们不少时间，让人很矛盾。

　　我常常在思考，家庭病床未来的方向是什么？又该如何与家庭医生制服务结合起来呢？

　　首先，我认为“家庭病床”这一称谓应由“家庭巡诊”取代。其实家庭病床的本质无非就是将门诊服务延伸到家庭而已，何来病床之说呢？凡事简化，何乐而不为？现在，依托信息技术，我们已经可以做到在居民家中看病，当场书写病历，并将处方远程确认传输到中心，患者家属只需去相应窗口付费取药即可。这样的服务又何必非得与家庭病床画上等号呢？

　　其次，家庭康复服务势在必行。现在将所有的居家康复任务作为硬性指标塞给家庭医生的做法，是不负责任、不合情理的，产生的结果必然是无法落实、无人参与。我认为，理想的家庭康复服务应由政府适当补偿，鼓励民间资本介入，由民办机构家庭康复训练员担任主体，而社区医生负责提供方案制订、技术指导、培训监管、服务推介，在中间起到桥梁作用。

　　第三，家庭氧疗、心理护理、居家宁养等现代护理服务应取代上门输液、送药等危险低端的服务，成为全科护士的重要工作内容之一。随着社区老年护理床位需求量的增加，老年护理服务必将移植到家庭，全科护士也应对相关服务进行创新，用最经济实用的手段取得最好的效果。但前提是服务团队必须获得提供这些服务的合理报酬，或者是有相关的绩效手段足以提高其服务积极性。（作者系上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心全科副主任医师）

　　◆专家观点

　　保证足够查床时间

　　李 枫

　　有些地方的老百姓抱怨“家庭病床看着挺舒坦，但想躺不容易”，仔细分析其原因，不外乎涉及社区人手不够、医疗风险大、收费标准低等。针对这些难点，必须采取正确的措施来应对。

　　加强家庭病床管理 在管理制度上要明确，家庭病床的建立需要由患者家庭提出要求，由所属的社区卫生服务机构确认后才能建立。患者到家庭病床科（组）登记，由科（组）安排全科医生上门建立家庭病床病历并制订治疗方案，确定上门查治周期，约定上门日期，完成建床。

　　科学设置家庭病床数量 家庭病床的数量应根据社区居民的需要与社区卫生服务中心的工作能力设置。如果是专职家庭病床医生，医生数与管理病床数的比例应控制在1∶15-1∶20，如果是兼职负责家庭病床，该比例则控制为1∶8。

　　建立分级查床制度 家庭病床查床应和医院住院查床一样，实行分级查床制度。每位患者由一名固定的医生负责日常查床工作并完成病程记录，根据各地经验，为确保查床质量，每日查床数不要超过8次，这样才能保证每名患者都有足够的查床时间。社区主治医生在新患者建床一周后完成第二级查床，主要审定治疗方案和修改病历。第三级查床应由社区职称较高的医务人员（副主任医师或以上）或中心主任进行行政查床，进一步完善治疗方案，了解各类服务情况并听取患者的意见。

　　合理制订服务报酬 开展家庭病床服务，医务人员要付出技能和体能，且要承担一定的风险，因此合理报酬是无可非议的。经济报酬的原则是：不同职称的医务人员，根据承担的责任不同，领取不同的报酬。此外，还应经常对家庭病床的服务效果进行综合评价，评价内容包括患者及家属满意度、医务人员满意度、患者的社会心理功能和生理功能，以及家庭病床的效果和效益评价。（作者系复旦大学公共卫生学院教授）

　　◆法律提醒

　　协议该签就得签

　　邓利强

　　社区卫生服务中心开设家庭病床，在法律层面面临一个棘手的问题。《执业医师法》规定，医师执业地点仅限于注册的医疗、预防、保健机构。社区医师到患者家中服务，严格说不属于在注册的执业地点执业。如果出现了医疗纠纷或是事故，这一法律监管真空地带是有争议的，医务人员要承担风险。

　　由于目前没有相关的法律法规保障医务人员在患者家中开展治疗，因此开展这项服务存在较大风险。比如患者最迫切需要解决的居家输液，万一出现问题，患者又不愿承担任何责任，这就会让社区医师很被动。

　　因此，笔者建议尽量不上门输液，若上门输液则应签署协议。行动方便的患者应尽量到社区卫生服务中心输液，万一发生意外也方便采取相应的处理。对于确实需要上门输液的患者，社区医师应当在输液前与患者签订输液协议。在患者明知存在风险的情况下，自愿承担风险，此时的协议应当根据“风险自负原则” 被认为有效。当然，社区医师应当向患者及家属详细解释协议书中的内容，耐心解答问题，使患者及家属真正做到知情同意，并明确双方应承担的责任和义务。

　　另外还有一个问题是，虽然出现误诊情况时，医师不一定要承担责任，但鉴于社区医师到患者家中出诊，受到诊疗条件的局限性，若应当做的检查未做或未能及时做，此时社区医师就可能会被认为需要承担责任。

　　家庭病床的主要服务对象是老年患者，主要疾病为呼吸系统、心脑血管疾病及慢性病，社区医师应根据老年人的生理及疾病特点进行服务，每次出诊均应做好诊疗记录和护理记录，详细书写病历，规范诊疗行为，遇到情况及时转诊，最大限度地减少医疗风险。（作者系中国医师协会法律事务部主任）

　　注：本文摘录于2013年4月11日《健康报》社区版，响石潭转载于此仅作学习之用，各种权益归健康报。