慢病自我管理小组故名思就是在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。通过搭建医患之间，病人之间交流和互动的平台，提高社区居民对慢性疾病有关知识的认识;提高患者及家属对高血压、糖尿病基本知识的掌握，增强治疗顺应性和对医护人员的依从性。从而帮助社区居民建立健康的行为，达到最佳健康状态。

新华少城社区卫生服务中心每6个月举办一期慢病管理小组，成立高血压、糖尿病自我管理两个慢病管理小组，一般小组成员每一组最多15人。选举出慢病自我管理小组组长并完成对其培训。小组长是小组的核心和灵魂，也是慢病自我管理小组成功开展的关键因素之一。

对于慢病自我管理小组的小组长一般要求责任心强、有组织能力，更主要是乐于奉献。培训好各个慢病小组长后，开始由各个慢病小组长组织进行慢病自我管理小组的活动。慢病自我管理小组活动内容的选择需要做好基线调查，并了解患者需求，一般活动包括六次，为期六个月。

第一次慢病自我管理小组活动：主要是主持人自我介绍，慢病管理小组组长以及组员的互相介绍。这里的组员我们也是有所筛选的，不是每一位慢病患者都适合参与到慢病自我管理小组中来。一般需要有一定文化程度的，表达能力较好的，提高参与性；身体状况较好，有脑卒中或急性心梗的患者尽可能不鼓励不参加；与培训的人员应有公益心与较好的社交能力，这样便于其接受培训后可以将其所学到的知识与技能影响到其周围的居民，在今后的活动中可以起到小组长的作用。我们的参与的人员能太多，一般15人左右，互动培训会达到更好的效果。

第一次的课程还要宣布组长的职责与组员的职责；问题与主要原因分析；解决办法与需求讨论；讨论慢性病管理中的角色；下发膳食记录表与运动表，要求下周记录后每人介绍；制定行动计划；小结与安排下一次培训。

 第二到五次慢病自我管理小组课程：主要是慢病自我管理小组的讨论学习阶段也是核心阶段，这个阶段传授讨论的知识、技巧内容主要从患者需求出发，在把握总原则情况下，灵活选用授课内容，要让居民愿意参与进来讨论，愿意互相促进提高。主要由参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况；培训相关疾病用药原则、并发症处理、合理膳食、科学运动、保健（心理调节、口腔保健）事项，教会相关技能；制定行动计划；小结与安排下一次培训。这个阶段需要尽量用本地语言，通俗易懂。举贴近生活的事例最佳，也可以赠送给社区居民与疾病管理相关的礼品，比如控油壶限盐勺等。

我们要通过小组长积极引导患者主动参与，并根据慢病患者的实际情况制定实施行动计划。要鼓励患者互相点评，鼓励患者讲述亲身经历。而且每次培训都要交流经验与讨论面临的困难，提出解决的办法，要以以患者为中心，发挥他们的主人翁角色，计划在制定实施过程中要注意循序渐进，同时我们的医生也会将重要的知识要点打印出来发给患者。

第六次慢病自我管理小组活动：主要是回顾总结六次培训的内容；讨论在执行过程中面临的困难与解决的办法；讨论经过五期培训后的需求与建议；制定行动计划；要求1个月后再次座谈交流，重点在于膳食、运动、治疗依从性、健康指标的的改变等等。

最后，在慢病自我管理小组的具体实施过程中还有很多细节问题需要注意。比如在慢病自我管理小组开展当天仔细检查设备，备齐物资，比如相关健康教育资料等。需要人员通知到位，通知该慢病自我管理小组的成员，如果因为天气原因做出的调整，需要及时告知社区居民。