糖尿病是最常见的慢性病之一，危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学研究证明，严格控制血糖、血脂、血压和抗凝等多种危险因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危险性，对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者采取特殊的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。

一、我国糖尿病的现状

（一）患病率。我国成人糖尿病的患病率为9.7%，患者总数达9240万。糖尿病包括1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病、妊娠糖尿病4种类型，其中，2型糖尿病约占糖尿病患者的90%，其治疗和管理多数可以在基层医疗机构开展。据此估算，全国现有适宜开展分级诊疗基层首诊的2型糖尿病患者约8300万人。

（二）发病率。我国糖尿病的发病率尚无权威数据，根据历年数据推算，我国每年新发2型糖尿病患者约680万。

（三）糖尿病患者情况。按照就诊率40%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的糖尿病患者数约为3320万人。目前，2型糖尿病指南所推荐的糖尿病基本诊疗措施和适宜技术均可以在一级医疗机构实施。

二、糖尿病分级诊疗服务目标、流程与双向转诊标准

（一）目标。充分发挥团队服务作用，指导患者合理就医和规范治疗，使患者血糖控制达到目标，减少并发症发生，降低致残率和病死率。

（二）流程。

（三）双向转诊标准。

1.上转至二级及以上医院的标准。

（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。

（2）儿童和年轻人(年龄<25岁)糖尿病患者。

（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。

（5）反复发生低血糖

（6）血糖、血压、血脂长期治疗（3～6个月）不达标者。

（7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。

（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。

（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。

（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。

（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。

糖尿病风险评分表