7月25日杭州参加《中国家庭医生签约服务（杭州）基地项目2021年第二期培训班》的网络授课学习，其中杭州市基层卫生协会陈亦敏老师讲授的《以社区专病管理项目促进能力提升工程》非常受益，对我们现在工作遇到的瓶颈很有启发和指导意义，遂录了老师的上课视频，一周后的今天再次学习，并做笔记及思考如下：

一、慢病首席医生的职责：

中心慢病学科带头人，每周固定坐诊中心专病门诊，承担中心内部会诊与转诊，起到全科医生与专家的桥梁作用，实现中心内部转诊。临床诊疗规范的督导者，中心慢病管理牵头人，知晓管理标准，熟悉慢病档案管理流程，指导中心全科医生专病管理等。中心慢病管理规划和决策提供者，提出近期、中期、远期的管理目标和实施意见。

二、稳定性冠心病综合管理项目：

关于冠心病规范诊疗的大型集中理论培训，首席医生导管介入治疗观摩，首席医生除颤仪操作，六分钟步行试验操作考核，上级医院导师社区坐诊带教（社区预约病例），理论和实践培训考核，房颤专病社区管理技能培训（每月定期冠心病沙龙，冠心病病例讨论会，导师专家中心培训），编写口袋书《慢性稳定性冠心病社区运动康复指导手册》，开展小班化健康教育，开展房颤专病管理项目及社区慢性心衰管理、心脏康复中心建设工作。

签约冠心病病人进行规范的ABCDE规范管理，通过开展用药规范率、靶目标达标率，减少急性事件发生、减少住院、再次手术及提供心功能，提高生活质量。具体而言：A，阿司匹林/氯吡格雷、ACEI；B，β受体阻滞剂、控制血压；C 调脂、戒烟；D，控制糖尿病、合理膳食；E，健康教育、运动。

二级预防 规范用药管理（β阻滞剂用药率、抗血小板用药率、ACEI用药率、他汀用药率）→ 三级预防 运动康复指导（心功能问卷评估，六分钟步行试验 运动耐量评估）→ 继续靶目标达标管理考核（心率、血压、血糖、血脂、BMI、戒烟）→ 一级预防（冠心病高危人群筛查）→ 健康教育（集中 个体化教育）。

三级预防，运动康复心功能改善（运动处方）心脏康复运动处方：冠心病危险分层的中、低危冠心病病人，通过社区可开展的六分钟步行试验来评估管理患者的心功能及运动耐量（运动强度）情况，结合疲劳指数量表级别的适宜级别，来制定比较规范科学的社区运动康复处方。伯格（bogr）度量表，运动种类：有氧运动、阻力运动、柔韧性运动。运动时间：30-60分钟，包括热身运动、整理运动时间。运动频率：每周3-5次为最佳。

三、呼吸系统疾病综合防治项目：

通过不同形式的全科医护相关理论及操作的培训，对呼吸系统慢病-慢阻肺、哮喘的筛查、稳定期社区诊治管理随访，肺功能仪操作、吸入制剂规范操作及使用，雾化吸入治疗的深化开展，提高慢病管理能力。开设慢阻肺专病门诊，开展呼吸慢病管理技能培训会，举办肺功能仪操作上岗证培训。

将慢阻肺功能检查纳入日常诊疗工作，提高中心诊治能力，促进分级诊疗。进一步提升中心呼吸系统疾病临床诊治工作内涵，推进呼吸慢病上下联动精准双向转诊闭环管理。开展小班化健康教育，his系统处方督查，慢阻肺病例稳定期吸入剂规范使用情况统计。

四、痛风高尿酸血症专病管理项目：

掌握高尿酸血症危害，规范降尿酸药物治疗及饮食管理，痛风筛查、识别急性期炎症控制，稳定期管理等，开展首席操作技能培训（门诊实践带教），制定《社区高尿酸血症痛风规范管理流程》，高尿酸血症筛查对象、评估标准、转诊指证以及分类干预、随访管理五个方面内容，掌握血尿酸“5-6-7-8-9”各类人群达标指标。

目前高尿酸血症人群已高达1.2亿，高尿酸血症是痛风的最主要元凶。56789（mg/dl）（1mg/dl≈60μmol/L）简单记忆法：

5（300 μmol/L）：有痛风石的痛风患者，建议把血尿酸降到 300 μmol/L 以下

6（360 μmol/L）：没有痛风石的痛风患者，建议把血尿酸值降到 360 μmol/L 以下。

7（420 μmol/L）：男性阈值定为420umol/L，女性为360umol/L。

8（480 μmol/L）：高尿酸血症者若合并心脑血管疾病，建议血尿酸超过480μmol/L，除了饮食控制外，需要降尿酸药物干预治疗。

9（540 μmol/L）：未合并心脑血管疾病的高尿酸血症患者，无任何症状的高尿酸血症，指南推荐血尿酸超过540μmol/L，即需降尿酸药物干预治疗。

五、社区慢病患者情绪管理培训班：

社区常见慢病人群合并情绪问题的识别及诊治要点，心身障碍的识别与心身同治，使首席医生初步掌握了焦虑、抑郁、健康状况量表的评分。开展老年人睡眠管理相关诊治技能培训。开展社区慢病患者情绪管理问卷调研，开展社区慢病心身同治病例演讲比赛。

六、家庭医生住陪项目：

主城区家庭医生住陪交流工作，为期20天的家庭医生签约交流学习。

七、家庭医生岗位胜任力技能培训班：

头晕头痛诊疗技能培训班，有理论和耳石症手法复位技能的实践操作带教。上呼吸道各类传染性疾病的识别判断及诊治技能培训。

思考：

我们目前的健康管理以高血压和糖尿病为主，而且管理规范性和标准化不到位，可以结合杭州的学习，条分缕析，开展全科诊疗的同时，推进专病门诊的开设，推进社区教学工作。动起来，变起来，方美好。