刚才二姐打电话说在当地人民医院腰部CT显示第四五腰椎膨出，响石潭的第一感觉是膨出和突出有什么区别呢？

　　(一)椎间盘正常

　　椎间盘无退变，所有椎间盘组织均在椎间盘内。

　　(二)椎间盘膨出（bulging）

　　椎间盘纤维环环状均匀性超出椎间隙范围，椎间盘组织没有呈局限性突出。

　　(三)椎间盘突出（protruded）

　　椎间盘组织局限性移位超过椎间隙。移位椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连，其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。

　　损害是从椎间盘中央最靠近液体的纤维环开始的，然后逐步发展到最外侧的纤维环。一般称这种病症为椎间盘突出。但是，椎间盘实际上并未从骨头之间脱出，而是其间的液体开始穿透纤维环。当病症发展到只剩下几块纤维环来容纳液体时，此时的病症称为椎间盘膨出。纤维环可能会挤入脊髓或挤压从脊髓延伸出来的神经。如果所有纤维环均裂开，便称为椎间盘破裂或突出。

　　《腰椎间盘退行性变的影像学诊断及评价》一文对此有比较详细的论述，附于下。作者阚文华，冯敏等。

　　腰椎间盘退行性变（degeneration of intervertebral disk）是一种极其常见的疾病，20岁以后椎间盘开始退变，若遇急性创伤或慢性劳损，则可加速变性，是腰腿痛的主要病因之一。目前该症的影像学检查方法有平片、造影、CT和MRI，随着影像技术的日趋完善，对腰椎间盘退行性变的临床认识也不断深入，现就腰椎间盘退行性病变的影像学分型、诊断方法及评价作一综述。

1　腰椎间盘退行性变影像学分型

　　临床学者将纤维环，髓核和覆盖于椎体上下缘的骺软骨板统称为椎间盘。腰椎间盘退行变的分型较为复杂，根据突出的方向与受压神经的关系分型：①中央型 突出部分位于椎管中央；②中央旁型 突出部分位于椎管中央旁；③椎间孔型 压迫鞘内神经根与神经节。根据突出的程度分型：①椎间盘膨隆 椎间盘沿椎体四周均匀对称性膨出，常伴椎间盘高度变低；②椎间盘突出 椎间盘局部轮廓异常，突出椎间盘位于纤维环及后纵韧带内，与椎间盘母体呈宽基底相连；③椎间盘脱出 较大部分的椎间盘位于纤维环和后纵韧带之后，与母体呈狭颈相连；④椎间盘游离 椎间盘突出部分断裂、移位，与母体完全分离。根据Moharmed Bann氏分型还有前缘型和垂直型等，垂直型在影像上可见Schmorl's结节。

2　腰椎间盘退行性变影像学诊断

2.1　X线平片检查

　　平片表现　①正位片上椎间隙左右不等，椎体呈侧弯，侧位片上椎体生理性前凸减少或消失，甚至反常后凸，椎间隙变窄或者前窄后宽；②Schmorl's结节，椎间隙变窄的相邻椎体内出现半圆形缺损阴影，其周边致密硬化影，有人认为，腰椎后缘软骨结节就是Schmorl's结节；③椎体前缘磨角，侧位表现为骨刺，呈水平方向突起，有别于临床常见的爪形骨刺、骨桥；④椎体后缘增生后翘，上下关节硬化；⑤椎体不稳、后移，脊突偏歪；⑥椎小关节两侧不对称；⑦椎间孔内骨片；⑧椎间盘真空现象，在髓核处出现一透亮度略高于椎间盘的小区；⑨后突髓核、纤维环钙化，正侧位片均可见与椎间隙相关的钙化影。平片是对椎体整体观，对以上特征性表现有极好的诊断价值， 多数情况下，椎体、椎间隙改变仅反映了腰椎的保护性姿态，仅能提示病变，而对是否为椎间盘病变或由结核、肿瘤引起，还对椎间盘突出的程度、神经根脊髓受压迫程度等诊断不清。这些需依靠其它方法来确诊。

2.2　造影检查

2.2.1　脊髓造影　碘油造影方法比较简单，对设备要求不高，诊断准确率比平片高，适用于需要手术治疗的椎间盘突出症病人；但因碘油造影剂在蛛网膜下腔中吸收较慢，易产生蛛网膜炎，并可有头痛、造影后腰痛和坐骨神经痛、肺栓塞等并发症，临床现已少用，而改为碘水造影。碘水造影因碘水造影剂能完全被吸收，降低了并发症发生率，与脑脊液混合均匀，提高了清晰度；并可动态观察多个节段、蛛网膜下腔及神经根鞘情况，显影效果较好，定位准确，其确诊率大大提高，可达76.1％～100%，与CT无显著差异；费用较低，并且其空间分辨率优于CT，现仍广泛使用。

　　造影主要表现为：①椎间盘膨出　使通过局部的造影剂变薄，影像较淡，呈面纱状或珠帘状；②椎间盘突出　外侧方小的突出只在相应的椎间隙外侧有轻度凹陷压迹，大的突出表现为卵圆形压迹或半弧形压迹；正中突出向两侧延伸多呈束腰征、截断征；根袖影被抬高、压尖呈腋下征，多见于根内型；根袖影消失，呈截断征，多见于根前型和根外型；突出段神经根充血、水肿，呈喇叭型，多见于根前型和根内型；丝条状马尾神经影，移向对侧，呈弓背型，多见于较大的外侧型突出；③椎间盘游离，依方向、程度以上表现均可有。

　　脊髓造影是根据在造影剂柱上硬膜外的变化来推测椎间盘，当黄韧带肥厚，硬膜外纤维化及骨质增生时均可造成假阳性，这就需要CT和临床来进一步确诊。脊髓造影的诊断准确率比MRI低，关键在于存在许多假阴性。①病人椎管较宽，但硬膜囊窄因而无压迹；②某些双突出者，因造影剂受阻于L4～5而对L5～S1难以诊断；③造影对L5～S1的椎间盘突出的检出率低，因此处正常骨性管径及硬膜囊宽度比其它处宽，现有报道，因生理结构造成的假阴性率可高达9.5～16.7%；④外侧方或极外侧方的椎间盘突出，不能压迫根袖和硬膜囊；脊髓造影还难以区别突出复发和手术粘连，对椎管狭窄等也不如CT和MRI可靠，若能结合临床和平片，可减少假阳性率。

2.2.2　其它造影方法　 椎间盘造影（髓核造影），1948年Lindblm首先将造影剂注射到椎间盘内，观察髓核的形态。硬膜外造影，用水溶性造影剂注入骶二平面以下椎管内，通过显示椎管内轮廓，来诊断腰椎间盘突出症。它和髓核造影均为有创检查，临床应用较少。

2.3　CT检查

　　目前，CT已成为诊断本病的一种重要方法，CT诊断椎间盘突出的准确率为83%～100%，且为非侵入性检查，具有无痛苦，无并发症和后遗症等优点，故常常受到欢迎。而且CT可明确椎间盘突出的方向，这对于临床医生解释临床体征和制定适当的治疗方案是相当实用的。

　　CT表现 ①椎间盘向周围均一膨出，超出椎体边缘，也可局限膨出，此为椎间盘（纤维环）膨出的典型征象；②块影 椎间盘后缘正中或偏侧有局限性突出的软组织密度块影，突出物的CT值（60～120Hu）高于硬膜囊的CT值（0～30Hu），此块影使邻近的硬膜囊或神经根受压移位，是椎间盘突出的典型CT表现，其突出物的后缘平滑或不规则；③钙化 脱出髓核有钙化或髓核脱出久者可产生钙化，多与椎间盘相连；④碎块 可由脱出的髓核穿破后纵韧带后形成，可游离于椎管内硬膜外脂肪中，常嵌顿在侧隐窝内，其与突出的椎间盘之间有断离征象；⑤滑移 较大的髓核突出虽未形成碎块，但可向椎管上下方滑移，表现为逐层变小而保持突出髓核的原有形状；⑥神经根湮没 如椎管脂肪较少，且硬膜囊或神经根与髓核为等密度，则突出的髓核与硬膜囊或神经根难以区别，则为神经根的湮没。CT有以下特殊征象 ①Schmorl's结节；②“真空现象”椎间盘内含气的低密度影，且边缘整齐清晰无硬化。此外在CT图像上还可清晰的显示椎体骨质赘生，椎管或侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，上下关节硬化等伴随异常，CT在这方面比X线平片、造影的检出率要高。

　　但是CT有些影像表现在诊断椎间盘退变时易与其它病变相混淆，这是CT在诊断椎间盘退变时的限度。①在椎间盘突出时，突出髓核明显钙化或骨化，与纤维环附近的骨质增生难以区别；②在单个椎间盘突出时，髓核破出后纵韧带，在椎管内硬膜外疏松的脂肪间隙内可有滑移，若滑移的距离较大时，可移到上或下一个椎间隙水平，而误为两个椎间盘突出；此种情况下，MRI有更好的诊断价值；③CT检查范围有限，况且对蛛网膜下腔的观察效果不如脊髓造影，如高位椎间盘突出，脊髓圆锥或马尾肿瘤等在CT上可漏诊；④任何原因造成硬膜外脂肪组织移位，硬膜囊变形如硬膜外纤维化、硬膜外淋巴瘤或转移瘤、硬膜外脓肿等在CT上均与椎间盘突出症难以鉴别；⑤有些椎间盘正常，但CT像上椎体后缘确实可以看到软组织影，这易误认为椎间盘突出；其实，这些软组织块影可能是椎体后纵韧带或椎管内静脉造成的假像，可作CTM（脊髓造影后CT扫描）；⑥严重脊柱畸形，因椎管狭窄，椎管内脂肪过少，CT诊断脱出有一定困难，需做其它检查。

2.4　MRI检查

　　80年代，核磁共振开始用于临床， MRI不受骨骼影响，能在任何平面成三维图像，且无创伤，无电离辐射损害，可直接显示腰椎间盘退行性病变的形态学改变，明确椎间盘退变、突出的各种类型及其与周围结构的关系。其表现分为以下几种：

2.4.1　椎间盘膨隆　①矢状位见变性椎间盘向后膨出，椎间隙变窄，T1WI和T2WI都显示髓核正常结构变模糊，信号普遍降低，在T2WI上可清晰的显示椎管前缘的低信号压迹；②偶见真空现象，为椎间盘内局灶性无信号区；③横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出，在同一腰椎间盘平面显示硬膜囊或一侧侧隐窝、或椎间孔受压变形是特征性表现。MRI对腰椎间盘膨出的诊断率高达89.5%。因其矢状位成像可一次扫查多个椎体，降低了漏诊率，是一种必不可少的检查方位；膨出在MRI图像上的特征性表现因椎体后缘骨质增生而与膨出的纤维环在T1WI和T2WI上均为低信号而不易区分，可与X线平片对比分析。

2.4.2　椎间盘突出　①MRI矢状面上见，椎间盘呈舌状后伸超过椎体后缘，部分深达4mm之多，在T2WI可见间盘的MR信号低于正常，压迫硬膜囊前缘出现明显的凹陷，此时要特别注意在轴位像上观察，这对间盘突出的方向判定十分准确；②横断位上可见椎间盘椎间盘侧方或椎管内有软组织块影。石维强报告MRI对间盘突出的诊断符合率达81.9%，与非离子水溶性造影剂脊髓造影在诊断符合率上无显著差异，但由于L5～S1囊前间隙宽大，用MRI更好。舌状后伸是膨出与突出的共同征象，通常将突出物超过椎体边缘4mm作为诊断标准，这种诊断标准必然会将一部分严重超过4mm的间盘膨出症诊断为间盘突出，同时又将一部分轻微的突出症诊断为膨出，是降低MRI准确性的一大原因，仅从MRI形态上难以鉴别膨出与突出及纤维环是否有撕裂，可对MRI信号进行定量测定，因不同程度的髓核水分丢失MRI上产生明显的信号变化，但这种定量分析还不成熟。MRI对后纵韧带骨化显示差，只能通过有无硬膜囊、脊髓受压等征象间接判断，因此不如CT准确。

2.4.3　椎间盘脱出　①矢状位T1WI上可见到髓核向椎管内突出的软组织块影，与椎间盘呈蒂状相连，在T2WI上表现为高信号； ②横断面在T1WI上髓核突出的残留通道是前后方向裂隙状低信号，它是椎间盘突出的特征性表现；③Schmorl's结节，T1WI及T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的局限凹陷区，93.1%与相连髓核等信号，6.9%低于髓核为长T1和短T2信号，多发生于椎体上下缘中后1/3交界部。MRI对脱出诊断的手术符合率可达92.9%，在MRI与CT上均可见Schmorl's结节，前者的发现率高，但横轴位上观察结节的数目、边缘骨硬化等改变，MRI不如CT显示清楚，同时突出或脱出的宽基底和窄基底的判定CT也更准确。

2.4.4　椎间盘游离体　①矢状面可见邻近椎间盘变窄， T1WI和T2WI均显示脱出节段之椎间隙信号明显降低，坠入的髓块形态边缘多不规则，呈葫芦状块影； ②横断面上显示脱出椎间盘层面可无椎间盘组织，在该节段上或下之层面上椎管内有块状占位病变，多数碎片向下游离，范围不超过2.5cm，少数向上游离不超过1cm。MRI矢状面一次整体成像，能全面观察游离体的滑移位置和形态，较其它影像学方法优越，MRI对游离体的检出手术位置符合率为100%。对部分脱出髓核钙化的判定，以CT为清楚，且MRI对体内带有金属者不宜作检查。

3　小结

　　腰椎间盘退行性变的诊断方法中，X线平片和脊髓造影方法简单，价格优廉，是当前国内应用最广的诊断方法；CT和MRI诊断准确率最高，均在90%以上，但这是术前检查的统计数字，病变程度大而易检出，实际准确率低于该值，而且由于CT和MRI的价格昂贵，对其普及有所限制。现有人提出用B超诊断腰椎间盘病变和作动态观察，它的敏感性高于X线平片，准确率较高，价格低，有临床推广价值，但因声像图质量不好，尚在研究改进中。随着我国经济水平的逐渐提高，CT和MRI将发挥更大作用，尤其是MRI，前景最为广阔。