欧洲心脏病学会（ESC）2011年会上，ESC公布了新版的“非ST段抬高性急性冠脉综合征(NSTE-ACS)管理指南”。该版指南与2007版指南相比，在危险分层评估、对抗血小板治疗等方面均作出了重大修订，包括将替格瑞洛和普拉格雷首次收入指南。本文将深入解读新版指南的主要变化。

更新诊断与危险分层

证据级别提升：对疑似NSTE-ACS患者，应根据病史、症状、体格检查、心电图和生物标志物结果进行诊断及短期缺血/出血危险分层（Ⅰ/A）。

新增建议：①推荐对所有患者行超声心动图评估左室局部和总体功能，以诊断及鉴别诊断；②急性冠脉综合征（ACS）患者更适于收入胸痛中心或冠脉护理中心诊疗（Ⅰ/C）；③建议应用风险评分（如GRACE和CRUSADE评分，后者首次获得指南推荐，用于预测大出血风险）评估预后及出血风险（Ⅰ/B）；④在可检测高敏肌钙蛋白（hsTn）情况下，推荐快速排除流程（Ⅰ/B）；⑤当患者罹患冠心病的可能性低至中等，且肌钙蛋白和心电图结果不能确诊时，冠脉CT可被考虑作为侵入性造影替代手段用于排除ACS（Ⅱa/B）。

再次强调GRACE风险评分的重要性

与2007版指南相一致的是，新版指南再次强调了应用GRACE风险评分评估NSTE-ACS患者的预后（I-B）。GRACE评分是从全球急性冠脉综合征登记研究衍生出的一项旨在评估住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具，是帮助医生合理选择早期治疗策略的重要依据。GRACE评分所依据的9大指标(年龄、心衰史、心梗史、静息心率、收缩压、心电图ST-T改变、血肌酐、心肌酶谱、是否接受再灌注治疗等)较容易获得，同时其的预测效能经过了多项研究的充分论证。

依据GRACE风险评分，医生能够对NSTE-ACS患者实现准确的危险分层，从而预测短期和中期的缺血事件风险，能够更系统、更准确地筛选出可以从早期血管重建术中获益的高危患者。出院前运用GRACE评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高双联抗血小板、降压、调脂等药物治疗的依从性。

另外，指南指出当GRACE评分与生物标志物[例如氨基端-脑利钠肽原（NT-proBNP）]联合时能够进一步改善GRACE评分对远期风险的预测。除了就诊时需要评价GRACE评分之外，在随后的治疗当中还应当重复评价GRACE评分。

首次推荐CRUSADE 评分用于出血风险评估

新版指南首次推荐CRUSADE评分用于评估NSTE-ACS患者院内的出血风险。

CRUSADE评分是在基线评价患者院内发生严重出血的风险。CRUSADE评分包括入院时的8个指标，包括性别（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容＜36％和肌酐清除率。CRUSADE出血风险评分来自于CRUSADE注册研究的71277例患者(导出队列)，进一步在17857例患者（验证队列）中得到了验证。

随着CRUSADE出血评分的增加，患者大出血的发生率增加。CRUSADE评分中并未包括住院后的治疗，但是研究显示CRUSADE出血评分能够一致地鉴别各个治疗亚组。无论患者采取的是何种治疗，CRUSADE评分均能够鉴别出血风险，毫无疑问这扩大了CRUSADE评分在临床上的应用范围。从表面上看，出血风险的分层增加了临床医生的工作负担，但是这一做法无疑有利于制定更安全的诊疗策略，从而减少出血带来的医患矛盾，使得医患双方均有所收益，因此此种危险分层工具值得在临床推广应用。

对抗血小板药物治疗的建议

口服抗血小板药物应用建议主要包括：①对所有中、高危缺血事件患者，推荐替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid，Ⅰ/B）；②对首次接受P2Y12受体抑制剂的患者，若冠状动脉解剖明确且拟行经皮冠状动脉介入术（PCI），则推荐普拉格雷（负荷剂量60mg，维持剂量10mg/d），除非患者具有威胁生命的高危出血风险或其他禁忌证（Ⅰ/B）；③氯吡格雷（300mg负荷剂量，75mg/d）被推荐用于不适合替格瑞洛或普拉格雷的患者（Ⅰ/A）。④对于拟行侵入治疗的患者，当不适合应用替格瑞洛或普拉格雷时，推荐给予600mg负荷剂量的氯吡格雷（或300mg负荷剂量之后在PCI时再给予300mg氯吡格雷，Ⅰ/B）。⑤对有胃肠道出血或消化道溃疡病史，及其他危险因素患者推荐双重抗血小板治疗同时联合质子泵抑制剂（最好勿用奥美拉唑，Ⅰ/A）。

指南修订的主要循证医学依据

与2007版的ESCNSTE-ACS指南相比，新版指南首次将替格瑞洛和普拉格雷推荐用于NSTE-ACS患者的抗血小板治疗。其中替格瑞洛作为所有中高危NSTE-ACS患者的首选治疗，普拉格雷作为首次接受P2Y12受体抑制剂的、拟行PCI的NSTE-ACS患者的治疗。氯吡格雷被推荐用于不能接受替格瑞洛或普拉格雷的患者。替格瑞洛和普拉格雷首次被收入指南即获得了Ⅰ级推荐，其依据是PLATO和TRITON-TIMI38研究的结果。

PLATO 研究：PLATO研究结果显示，替格瑞洛组主要复合疗效终点（心血管死亡、心肌梗死或卒中）的发生率为9.8％，氯吡格雷组为11.7％（P＜0.001）；替格瑞洛较氯吡格雷显著减少心血管死亡（P=0.005）、支架血栓形成的发生率（P＜0.01）及总死亡率（P＜0.001），但两组患者卒中发生率无显著差异（P=0.22）。

安全性方面，替格瑞洛组大出血的发生率有高于氯吡格雷组的趋势（11.6％对11.2％，P=0.43）。替格瑞洛显著增加非CABG手术相关大出血的发生率（4.5％对3.8％；P=0.03）。两个治疗组致死性出血的总体发生率无显著差异（均为0.3％），但替格瑞洛组致死性颅内出血的发生率高于氯吡格雷组。可见，在抗血小板药物的治疗过程中，需要考虑获益与风险的平衡。

TRITON-TIMI 38研究：TRITON-TIMI38研究结果显示，主要复合终点的发生率在普拉格雷组和氯吡格雷组分别为9.3％和11.2％（P=0.002），主要来自心肌梗死的显著减少（P＜0.001）。两组非致死性卒中或心血管死亡的风险无显著差异。安全性方面，普拉格雷显著增加非CABG相关TIMI大出血的风险（2.4％对1.8％，P=0.03），主要是来自于自发出血的显著增加（1.6％对1.1％，P=0.01）。

综合上述数据，在既往有脑血管事件的患者，普拉格雷有净损害的证据；而在年龄≥75岁和体重＜60kg的患者普拉格雷未带来明显的临床净获益。

在上述两项新研究中，两个新的P2Y12受体抑制剂较氯吡格雷显著减少缺血事件的发生，不过出血风险高于氯吡格雷。其中替格瑞洛使非CABG手术相关大出血增加19％，普拉格雷使得非CABG相关TIMI大出血风险增加32％。2011年3月28日美国心脏病学基金会（ACCF）/美国心脏病协会(AHA)的NSTEMI/UA指南同样参考了这两项研究的结果，没有明确推荐某一种噻吩吡啶类药物优于另一种药物，这与ESC指南相一致。

ACCF/AHA指南的具体建议如下：中高危的UA/NSTEMI患者如果选择了初始介入策略的话，阿司匹林基础上联合第二个抗血小板药物的原则是：在实施PCI之前，联合氯吡格雷（B级证据）或GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（A级证据）；在PCI过程中，如果PCI之前未用氯吡格雷的话则给予氯吡格雷（A级证据）或普拉格雷（B级证据）或GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（A级证据）。对于初始选择了保守治疗的UA/NSTEMI患者，应当在阿司匹林和抗凝剂的基础上联合氯吡格雷（B级证据）。

作者：北京大学人民医院 刘健