话题由来

　　不久前，北京大学第一医院呼吸内科教授、全科医学硕士研究生导师、北京大学医学部全科医学系副主任迟春花在微博上发表了一段文字：“我认为社区医疗服务的核心应该是基本医疗服务，而不是公共卫生服务。后者也很重要，不过不应成为社区卫生服务中心和全科医生工作的重点。如果社区卫生服务中心/全科医生不能够为病人解决基本医疗服务，就失去其核心功能了。”

　　不少网友对这段文字进行了评论和转发：

　　@cunyi成人：我觉得现在的医改是不是有点矫枉过正，由以前的不怎么重视公卫到现在只倚重公卫，对于基本医疗只提提而已，似乎公卫搞好了，基本医疗搞不搞都无所谓，什么检查都以公卫为中心，搞得基层医生疲于应付那些数据报表影像资料的整理，而没有精力去为百姓处理真正的疾病，也没有时间去提高诊疗技术。

　　@李苏华医生：有多少人认为医生上门有意义？家里还有杂七杂八的事，说走就走了。再说医生事多、路况也难料，什么时候到达也不一定准。不少社区医生的时间都费在路上，有的病人家属嫌医生上门烦人，有的就是不开门。

　　@许倩xuqian：如果不坚持全科医生以临床为重，全科医学很难发展，社区医疗岗位也很难吸引真正的医生。

　　@医者子墨：必须确立全科医学的专科属性，现在百姓已把全科的可及性原则错误地理解为配药的方便性（直接等同于综合性医院的方便门诊）。

　　@医科平常心：现在所培养的全科医生基本上在基层是档案员、文书、数据统计员，唯独不干医疗不看病。

　　@医管讲师李庆功：全科医师的工作就是诊断治疗，包括居民的健康检查/筛查，以及相关的传染病报告。另外的很多事情，属于社区护理的范畴。缺后者，前者就会感觉有些乱。

　　专家视角

　　对全科医生的医疗职能重视不够

　　国家有关社区卫生服务发展的政策意见指出：基本公共卫生服务项目主要通过城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构也可提供。要坚持公共卫生和基本医疗并重、中西医并重，防治结合。

　　那么，迟春花教授及网友的观点是否偏离国家的政策导向？她为何会发出这番感慨呢？为此，编辑对迟春花教授进行了采访。据迟春花介绍，她平时经常接触社区医生、患者，发现有些老百姓不愿意去社区看病，去了也只是因为取药方便或者便宜。当问及“社区医生会看病吗”这一问题时，不光患者连连摇头，就连社区医生本人也没有底气。迟春花了解到，很多社区医生也希望自己真的会看病，但是苦于被“杂事”缠身，公共卫生工作量正在成倍地增加，甚至比门诊量还大，他们只有很少的精力放在临床上。她给编辑举了几个例子：全科医生晚上必须定期去酒吧筛查艾滋病患者，夏秋季节负责消灭蚊蝇，还要负责辖区内的食品安全；现在结核病患者的管理也落到了社区，综合医院把患者转到传染病医院，传染病医院又把患者送到社区，可是社区有没有能力与条件来管理呢？

　　迟春花认为，目前，我国对全科医生承担的医疗职能重视不够。全科医生首先是医生，解决医疗问题是重中之重，全科医学是一门二级学科，与内科、外科是平行的学科，老百姓希望在社区能解决的健康问题，绝大部分是小毛病、慢性疾病稳定期、自限性疾病等，合格的全科医生完全能够解决80%左右的临床问题。英国全科医生的主要工作就是为居民看病，而健康教育则贯穿在看病的过程中。因此，她建议卫生部门厘清公共卫生服务与基本医疗服务的关系，界定工作范围，明确分工，由卫生管理部门、高等院校、专科医院、社区卫生服务中心等共同打造出健康发展的全科医学。

　　同时，迟春花指出，让全科医生尽快回归临床并不意味着对公共卫生服务的忽视，这其中隐含着更深层次的忧患——基层公共卫生服务人才的缺乏。如果有更多的公卫医生加入社区，全科医生和公卫医生各尽其责，医疗和公卫服务才能齐头并进。

　　观点跟进1

　　公卫服务靠单打独斗没出路

　　以健康档案为基础的慢病管理是公共卫生服务的一面镜子，能反映公共卫生服务近几年的飞速发展。

　　15年前，上海部分地段医院（社区卫生服务中心的前身）开始建立健康档案，以老年人为切入点。2001年，部分社区开始实施以高血压管理为主的慢病管理；2005年，部分社区开始推广慢病管理等公共卫生服务信息化；2008年，徐汇区的部分社区开始探索将高血压、糖尿病管理与门诊实现信息化关联，具体表现为在门诊接诊过程中实现实时弹屏，自动弹出随访表供医生面访。在这种模式下，一些社区卫生服务中心目前的建档率超过85%，高血压管理率约为70%，糖尿病管理率为30%~40%，慢病门诊信息化面访率达到60%以上，电访和群组管理集中访视率约20%~30%，真正上门访视率只占10%~20%。

　　对于这些数据，我遗憾地用一句话形容——“看上去很美”。何出此言？因为我觉得目前任何形式的慢病管理对老百姓的吸引力都不大，并不会强于在居委会、菜市场、药店量一次血压，即便投入精力用于上门建档、面访，实际收效并不明显。公共卫生服务靠单打独斗、自拉自唱没有出路，好的公卫服务其实就是完全融入医疗的一种服务，比如就诊时进行健康教育、疾病筛查、不良生活方式的干预等，但我们现在做不到。因为社区门诊量动辄日均一两千人次，每位居民的接诊时间仅仅几分钟；全科团队中护士数量匮乏；上级专科医院支持力度不够……

　　我认为，基本医疗与公共卫生服务是不可分割的整体，不分孰轻孰重，促进二者的融合可以从以下几个方面努力。第一，建立协同的信息化网络，用个人健康卡记录老百姓的健康疾患和高危状况，从三级医院到社区层层通晓、及时干预。第二，在门诊同时进行到位的健康教育、推介转诊，必须“一医一护”，因此护士的数量必须扩充一倍以上。第三，由于基本药物受限，老百姓始终带着“有药才有料”的旧思维，对医生在短短几分钟内给予的慢病管理难以接受，所以基本药物的政策性限制必须突破。同时医生技能也需提高，像“心肺复苏、眼底检查、心电图认读、X线认读”等应该是全科医生必须掌握的技能。而这一切的最终目标就是向老百姓传递一种意识：接受一次高质量的医疗服务，就等于享受到了良好的公共卫生服务。

　　（上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心全科副主任医师  李震宇）

　　观点跟进2

　　压缩淡化基本医疗要不得

　　这个话题被放上网后，甚至有人爆料：某县卫生局局长在一次全县卫生工作会议上公开说，现在公共卫生是压倒一切的工作，门诊有钱吗？看病有什么用？或许这其中有夸大的成分，但现实的确是由于药品零差价，政府补贴又少，现在门诊看病不赚钱，而干公卫则不一样，只要数据好，就能拿到钱。作为领导，当然要为职工的收入考虑。可是谁为患者考虑了，谁又为中国全科医学事业的前途考虑了？

　　自从全国推广慢病管理以来，建档、慢病随访、数据录入，已成为社区卫生服务中心和全科医生的工作重心。一年多次考核、各种硬性指标，迫使医生把大部分精力都放在了上面。反复改动的表格、繁琐的内容，把医生弄得筋疲力尽，甚至为了应对考核，而不得不去造假，再加上与医疗、健康教育分开管理，到头来，档案建了一大堆，可是实际的利用率有多少呢？老百姓又从建档中得到了多少实惠呢？节假日加班的是从事慢病管理的；为了数据录入应付考核，而关停门诊的，还是从事慢病管理的；一到年底，中心便会乱作一团，还是因为慢病考核；各种评优考核也是围绕慢病管理展开。

　　慢病管理与公共卫生被放大、重视的同时，相应的，基本医疗就被压缩、淡化了。就拿我们中心为例，原来的病房被撤销了，有的被用来存放慢病档案，有的成了数据录入的地方，还有的则空置。原有的病床、护理设备、高压消毒锅，拆的拆，扔的扔，卖的卖，坏的坏。换药室也被撤销了，现在中心连个药也换不了。由于药物的限制，连个支气管炎都治不了。由于医保的限制，想给一个患者输两组液体都成了违规操作。除了开药、输液，连雾化吸入都做不了。我担心，社区卫生服务慢慢地就只剩下开药了。

　　也许中国的全科医学事业正处于探索阶段，很多问题将会被发现、被修正，但愿中国的社区卫生服务中心不要沦为药店，而是渐渐回归医疗的本质，希望全科医学的发展少走弯路。（张  剑）

　　现实生态

　　社区医生的一周

　　陈  锐

　　我是一名普通的全科医生，有的居民认为我的工作是下社区量血压、测血糖，而有的居民则认为我是在门诊看看小病、开开药。其实，我的日常工作包括公共卫生和基本医疗两部分，每周我和同事们都会按照排班表和团队计划开展工作。  

　　每周二和周四的上午，我们称之为“社区班”，即到社区开展公共卫生服务。周二，全科医生团队会按照月初制定的访视计划，一起到居民院落进行访视。由全科医生逐一解答居民的健康问题，社区护士负责测量血压血糖并作相关讲解，有时还需要到长期卧床的老人家中进行护理，中医医生也会借这个机会教授一些中医保健技巧。周四，我们会带着制作好的课件、投影仪到居民活动室进行健康教育讲座，讲解慢病防治知识、安全用药知识等，还会教居民跳健康操。

　　每月底，中心会制定排班表计划下一个月的基本医疗工作。基本上，每个全科医生一周有三天左右的时间属于基本医疗，主要任务是管理辖区内高血压、糖尿病、冠心病等慢病人群，以及诊治呼吸、消化系统常见疾病。由于长期实行慢病管理，我们和患者间的信任度很好，家庭医生对患者的身体情况比较了解，还有随访记录，这对基本医疗起到了较好的支持作用。

　　当然，全科医生也需要不断学习。周三下午是中心的“名师讲堂”时间，我们会邀请三级医院专家轮流到中心进行病案讨论式授课。病案由我们提供，有不少是在门诊遇到的疑难病案，专家们极富针对性和实用性的讲解，带动了大家钻研业务的兴趣，也促使大家更好地为社区居民提供服务。

　　正如上面我所记述的，公共卫生服务和基本医疗服务都是社区卫生服务的重点，二者同等重要，相辅相成，关键是如何协调。全科医生团队是公共卫生和基本医疗的执行者，以团队为单位制定计划，让全科医生有充足的时间以兼顾二者，计划要具体到每一个时间段，具体到每一个居民院落。一名优秀的全科医生应该是公共卫生和临床医疗相结合的复合型人才，既能做好老百姓常见疾病的诊治，又能提高公共卫生服务的公平性、可及性，这样才能杜绝“医防脱节”。（作者单位：四川省成都市新华社区卫生服务中心）

　　注：《健康报》2013年1月17日 社区版 本文响石潭转载仅为学习之用，著作权等一切权利归健康报。