公卫与医疗割裂事出有因

　　基层医疗卫生机构的特点是防治结合，现在有些地方存在一种错误的倾向：主抓公共卫生服务，开展医疗积极性不高。导致这种现象的原因是多方面的。

　　首先，为了实现公共卫生服务均等化，卫生部门针对公卫服务制定了要求规范，自上而下对公卫服务的考核也非常重视，因此社区卫生服务中心在这方面投入了大量的精力。

　　第二，基本公共卫生服务从2009年开始实施，很多项目是原来可做可不做的，尤其是在农村地区。面对突然增多的公卫服务，基层医疗卫生机构有的干不过来，有的甚至不知道怎么干，所以不得不抽调大量的人力物力。

　　第三，基本药物制度和绩效工资制度对基层开展医疗服务产生了一定的影响。实施基本药物制度限制了基层用药，使一些原本在基层可以解决的患者回流到大医院。实施绩效工资制度维护了基层公益性，但受绩效考核手段精细化程度不高、管理不到位等因素影响，基层医务人员的收入和任务不能完全匹配，提供医疗服务的积极性受到影响。

　　第四，综合医院的扩张虹吸了大量患者。虽然基层的诊疗量在上升，但医院的诊疗量上升得更快。与2011年相比，2012年的基层诊疗量占比下降了1.4%。

　　在这几年的考核过程中，我们还发现有些基层医疗卫生机构的公卫服务并没有做实。比如，存在“为建档而建档”，“为管理而管理”的问题；有的机构设专人负责各项公卫服务，为应付上级考核而开展工作，服务效果大打折扣。这种“为了应付检查而把公卫服务划分过细”的做法，无形中增加了工作量，也人为地造成了公卫服务和医疗服务的割裂。

　　探索公卫服务“本土化”

　　目前，对公卫服务的考核存在一个难点——更多地注重过程，缺少对结果的考核。未来，要发挥考核“指挥棒”的作用，将基本公共卫生服务提供的数量、质量、居民满意度等考核结果，作为项目补助资金拨付和基层医疗卫生机构人员奖惩的重要依据。探索简单、关键、明了的考核指标，毕竟推广公卫服务是为了保证居民健康，如果没有达到这个目的，那就失去了意义。

　　除了把握好考核这个抓手，各级卫生行政部门要明确公共卫生任务，合理制定工作目标。其中包括两个方面，一是合理确定年度目标，二是明确实施责任单位。从国家层面来说，这些公卫服务项目都是应该做的，但是具体到某一个地区时，必须“本土化”。比如说南北方、东西部，人群的健康问题肯定不一样，因此在开展公卫服务时要给地方一些自主权，寻找辖区疾病谱的特点。如果地区的老年人比较多，那慢病管理的任务就相对重一些；如果流动人口多，那就要侧重传染病管理。这样，制定的目标才可行，指标不虚化，考核也不难。

　　地方各级卫生行政部门要全面分析本地区基层医疗卫生机构的服务能力、地域环境、人口构成、主要公共卫生问题等基本情况，统筹制定基本公共卫生服务项目的工作规划和实施计划。要在上年工作基础上，根据上级下达的项目目标任务，科学设定和分配本地项目目标和具体任务，避免盲目增加服务项目和追求不切实际的目标要求。各级卫生行政部门要合理确定承担基本公共卫生服务项目的机构，明确每一个机构的服务范围、服务人口及各项服务的工作数量和质量要求，并作为项目考核和经费分配的重要依据。

　　公卫与医疗的划分标准是“谁付费”

　　现在有很多人把“谁来做”当成划分公卫服务和医疗服务的标准，这是不准确的，实际上二者的划分标准是“谁付费”， 公卫服务是由政府买单，而医疗服务是由医保和个人共付。医疗服务和公卫服务不是对立的，也不能截然分开，比如开展高血压管理，它一定是与医疗服务结合在一起的。现在基层有一些误解，高血压管理是公卫服务，那我就找专门的人管高血压。可试想一下，如果这些人不是临床医生出身，那他就只能填表、量血压，做一些机械的工作。

　　从服务对象的角度而言，他无法区分公卫服务和医疗服务，他关心的是能不能解决他的健康问题。因此，要强调健康管理的理念，医疗、健教、公卫都属于这个范畴，并将健康管理转变为自主行为。要将公卫服务和医疗服务有机结合起来，比较理想的方法是推行全科团队服务，提倡全员参与、分片包干、责任到人。团队由3名~5名成员组成，管理一定数量的居民，居民有什么健康问题，交给团队共同解决，而不是像现在这样只做某一项服务。目前，多数社区医务人员是被动地完成上级卫生部门指派的任务，检查什么，就做什么。社区医务人员应当加强“整合”意识，积极与街道办事处、居委会等机构建立协调工作机制，尽力修补公卫服务和医疗服务之间的裂痕。

　　要合理配置全科医生、护士、预防保健人员等，随着基本公共卫生服务任务的增长，卫生技术人员数量应相应增加。现阶段，我国的社区卫生服务团队多由医生、护士、防保人员组成，比例是1∶1∶1，但防保人员多不是专业的公共卫生人员，他们要么是护士，要么是医生。实际上，理想的团队应该包含1名全科医生、多名护士，大量的工作可以交给经过培训的护士去做。然后再在整个中心设置1名~2名公共卫生人员，他们应该有预防医学的专业背景，在社区主要针对人群服务，结合流行病学资料进行疾病干预。

　　社区卫生人员数量至少要翻倍

　　要提高基层医疗服务能力，必须扩充人才队伍，虽然这几年给基层投入了不少，但整体制度设计对基层的倾斜力度还不够。以城市社区为例，2012年，我国城市社区卫生工作人员共有44.8万人，约占全国医疗卫生队伍的5%，而目前我国的城镇化率已超过50%，社区卫生服务中心医师日均诊疗人次已经达到14.4，高于医院医师（日均负担人次7.4）。从这个数据来看，社区医师的诊疗能力已经合理而且饱和了。社区卫生人员数量不足已经成为制约社区医疗发展的一个瓶颈，必须加大力量充实社区卫生队伍，按照社区卫生服务机构的功能定位，现有的社区卫生人员至少还要翻一倍。

　　另外，要加强专业公共卫生机构（疾控中心、妇幼保健机构、卫生监督机构）和基层医疗卫生机构的分工协作。现在各个专业机构都希望基层有一个专门的对口科室，可是基层医务人员有限，不可能做到“一对一”。较合理的状况是由基层医疗卫生机构的专业公共卫生人员负责协调组织，将公卫工作分散到其他社区医务人员手里。比如做健康教育，不能由一个人天天做，而是要把更多的人动员起来，这样做起来就不难了。

　　注：本文来源于2013年2月21日《健康报》 响石潭摘录于此仅作为学习之用，本文作者，卫生部妇幼保健与社区卫生司社区卫生处处长 刘利群。