近日，第十届中国社区卫生服务发展论坛在江苏省苏州市举行，原本今年略显沉寂的基层医改话题成为“大热门”。面对城市公立医院改革和分级诊疗制度，如何激发基层医疗机构活力已成紧迫话题。官员、专家、来自基层医疗机构的代表，围绕“钱袋子”，讲历史、谈现状，力图为基层医疗机构“突围”找出一条路。

小小“政变”—— 把结余分配权拿回来

论坛上，各方专家在描述当前医改时，仍频频提到“大医院人满为患，基层机构门可罗雀”。“在2012年以前，这种情况确实存在。”重庆市涪陵区卫生计生委副主任刘加胜表示，当时基层医疗机构实行药品零差率销售后，涪陵区对基层医疗机构机械执行“核定任务、核定收支”的财政补偿办法，形成了收入少财政补助多、收入多财政补助少的机制，挫伤了职工积极性，造成了一些基层医疗机构推诿病人，个别基层医疗机构甚至只开展公共卫生服务。

会同涪陵区财政局开展基层医疗财政补偿机制专题调研后，涪陵区卫生部门发现，实行药品零差率销售后，建立完善的基层医疗机构补偿机制，是调动职工积极性的关键，于是明确了收支两条线的操作由区财政对每家基层医疗机构改为对区卫生局基层卫生财务管理中心，基层医疗机构收支结余不缴财政，按比例分配作为单位事业发展基金、职工福利基金，解决了单位之间吃“大锅饭”的问题。“你们是搞了次小小的‘政变’。”在点评时，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立指出，涪陵区的改革实际上是将收支两条线制度有关基层医疗机构收支结余的分配权，从其他部门拿回到了卫生部门手里。

由此带来的改变立竿见影。据了解，在收支结余分配权归属其他部门时，2011年涪陵区63%的基层医疗机构亏损负债；2012年实行改革后，基层医疗机构全部实现收支有节余。刘加胜说：“基层医疗机构有了结余，才有了调动医务人员积极性的分配杠杆。”

取消收支两条线——“我们有勇气修订错误政策”

“所谓收支两条线制度，就是基层医疗机构收入上缴财政、支出重新核定。”论坛上，安徽省卫生计生委的相关官员回顾了该省实行收支两条线的6年历程，“应当看到，今年安徽省彻底取消收支两条线，表明我们有勇气修订错误的政策。”这位官员表示，收支两条线制度的初衷在于让财政部门托底，保障基层医疗机构的发展，“但政策被执行歪了，严重挫伤了基层医疗机构的积极性，很多地方用乡镇卫生院上缴的收入大量冲抵财政补助，甚至用基本公共卫生服务经费冲抵人员工资，还有些地方直接给卫生院下派核定任务，导致收了许多不该收的病人，新农合吃了大亏。”

据透露，在各方均不获益的情况下，安徽省已明确将取消收支两条线纳入今年民生考核目标，各地没有取消便执行一票否决。“如此强烈的政策要求，背后是提振基层医疗机构积极性的强烈需求感。”这位官员表示，取消收支两条线后，安徽省要求赋予乡镇卫生院院长分配自主权，提高奖励性绩效工资比例，调动医务人员特别是业务骨干的积极性；对医疗服务收支结余，按不低于50%的比例提取用于人员奖励；政府购买基本公共卫生服务的项目经费经考核拨付至乡镇卫生院，即成为业务收入，由卫生院自主支配。“这些政策调整表明给基层医疗机构松绑已经成为当前医改的一大课题。”一位要求匿名的专家表示，松绑后的基层医疗机构要想发挥更大活力，还需在人事制度、医疗服务价格调整、医保支付方式等方面同步改革，最终实现承接分级诊疗的目标。

发展空间大—— 薪资制度改革是主要诉求

有关基层医改的政策导向问题，是参加论坛的陈锐最为关注的。作为成都中医药大学的研究生，陈锐毕业后进入成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心，开始了全科医生生涯。5年来，他的月实际收入从不到2000元，逐步增加到6000多元。陈锐认为，基层医疗卫生服务今后发展的空间很大。“这得益于社区卫生服务中心的绩效考核方案强调同工同酬、多劳多得，而且没有封顶线。”陈锐表示，多年的社区工作使他积累了大量的粉丝，“为粉丝提供基本公卫服务所获得的收入有限，但粉丝的信任促进了基本医疗业务的提升。”

根据国家卫生计生委卫生发展研究中心在论坛上披露的基层卫生综合改革重点联系点监测调查主要结果，在培训学习、职称晋升、绩效考核等8个方面的满意度调查当中，基层医疗机构医务人员对工资收入的满意率最低，2014年为41.3%，2015年为46.2%；其次为绩效考核，2014年为69.6%，2015年为72%。

“这反映了薪资制度改革仍是当前基层医务人员对医改的主要诉求。”这位要求匿名的专家表示，总体收入水平较低、由收支两条线所带来的“大锅饭”现象，不仅直接影响了基层医务人员提供服务的积极性，同时在吸引人才下沉方面也明显乏力，“医改要取得更大突破，顺利推进城市公立医院改革和分级诊疗制度，解决基层医务人员的钱袋子问题变得越来越紧迫”。“我们中心对各项政策执行得较为‘开明’。”陈锐举例说，他至今仍未获事业单位编制，但这并不影响他的收入、待遇及职称晋升，“基层最大的难题还是吸引、留住人才，这需要各项政策为此营造出更为有利的环境”。

注：记者叶龙杰，健康报2015年11月25日第一版