国家卫生计生委基层卫生司社区卫生处处长 鄂啟顺

近一个时期，不少地区都在大力推进家庭医生签约服务，落实2016年签约率15%、重点人群签约率30%的医改任务目标，但部分地区的做法值得商榷。有的将绩效工资的浮动部分直接与签约人数挂钩，多签多得，靠数量取胜；有的确定居民个性化签约（即需居民个人付费部分）必须达到的比例，达不到的实行一票否决；还有的为提高签约率，除了诊室随时签约外，将化验室、药房、影像科等都辟为签约场所，不遗漏任何一个可能的机会。尽管情况并非普遍现象，但这些苗头的存在是不争的事实。

这不禁使我想起一个成语——揠苗助长，比喻违反事物发展的客观规律，急于求成，反而会把事情弄糟。

不能急于求成

我曾经走访过一个2013年国家卫生计生委确定的乡村医生签约服务试点县，在试点伊始他们对签约服务的管理提出“四不原则”，即不列时间表、不下硬指标、不专门考核、只奖不罚。我向主管领导讨教抛出“四不原则”的原因，他说主要有两个，一是签约服务是个新生事物，村医和村民都不了解，特别是还要村民自己掏钱，这需要一个认识过程；二是村医的能力还有限，压太多的任务恐怕做不好。

“四不原则”为村医恰当地处理好签约数量与服务质量的关系提供了政策保障，因而没有阻碍反倒是培育了签约服务试点的成长。2015年，该县有1/4的村民购买了付费服务包，村民签约服务续约率高达90%以上，这意味着村民的认可，意味着他们将继续追随。目前，随着签约服务工作逐步趋于稳定，该县制定了包括签约服务续约率在内的考核指标，管理步入常态。

上述事例告诉我们：签约服务不能急于求成，需要慢慢培育。

如何看待考核指标

有人在辩解为什么要搞突击、搞层层加码时说，国家有指标、上级有考核，所以必须且超额完成任务。签约服务是医改重点工作，正式启动后自然会设置相应考核指标。关键是如何看待这些指标，它们绝不是可以大尺度超越的“最低指标”，而是只有通过努力才能实现的“中高指标”，如果把签约服务做实做细的话，超越的余地就不可能大。

为什么不提倡签约服务搞突击、搞层层加码，而是推崇培育、推崇做实做细呢？这与其肩负的使命有着必然的联系。签约服务至少肩负三大使命：

一是通过签约服务践行基层卫生理念，维系签约双方长期、连续、综合的医疗、预防、保健等服务关系。

二是通过签约服务促进基层医疗卫生机构落实好基本医疗和基本公卫两大职能。

三是通过签约服务最大限度地把居民留在基层，从而助力基层首诊的最终落地，而这第三点乃是签约使命的重中之重。

揠苗助长，适得其反；放了水的签约，会倒了居民的胃口。没有胃口，居民就不会来点你的菜；没有人来，基层首诊将指待何时？因此，推动签约服务就要时时刻刻心系使命，这是必须铭记的“根本”。“忘了本”的签约能走多远？

业内人员怎么说——

质量与数量双提升才是目的

浙江省衢州市开化县卫生计生局 丰韵音：

考核机制有待完善

家庭医生签约服务既然是一项工作，肯定有硬性指标。签约数量与绩效工资必然有一定的关系，但不是一票否决，只是作为考核的内容之一。现在强调的是规范签约，经卫生行政主管部门考核后，才能得到相应的经费，并不是为了完成数量而去签约。可以肯定的是家庭医生签约服务逐渐走向正轨，但这项工作的考核机制还有待完善。在这长期、动态的过程中，希望各种声音出现，让卫生行政主管部门听到，然后再来修订，达到一个双赢的效果。

安徽省肥东县梁园镇中心卫生院 肖魏：

应先宣后签

签约服务，是为了和居民建立稳固的契约关系，让居民享受到更优质的服务。这个政策是好的，但凡事过犹不及。有了签约率达到多少才合格的硬性要求，可能会导致服务走样或者弄虚作假情况的出现。这是有前车之鉴的，有过教训的。但也不是说一点数量都不能提。

我认为，这种数量应该建立在“先宣后签”的基础上，让居民懂得家庭医生签约服务是什么、会给其健康和生活带来哪些变化，而后一定会有居民主动来签约的。签约服务必须能给居民带来实实在在的优惠，增加含金量，不光要有巡诊、体检等常规做法，还要在报销政策、转诊方面让居民得到实惠，让居民一听就心动、就想签约。签约服务的考核重点应转移到综合质量上，以居民知晓率、满意度等为重点，也可以考虑借助第三方评估。但是，一定不能再以数量论英雄、论成败。

四川省成都市新华少城社区卫生服务中心 陈锐：

要“签”更要“约”

家庭医生签约工作不仅要依托基本公共卫生服务，更要植根于基本医疗服务。签约应该是医患双方的自愿行为，是基于家庭医生和社区居民之间长期信赖关系而形成的自发契约服务。

签约不仅是要“签”，更是要“约”，要进行签约之后的健康管理。签约要能够让居民感受到家庭医生“管得了健康，治得了病”，可以解决社区居民的基本需求。只有为社区居民提供一体化的健康管理服务，才能够真正让签约落地生根、枝繁叶茂。

国家卫生计生委卫生发展研究中心 张艳春 秦江梅：

调动三方积极性

要实现提高签约率的同时保证服务质量与内涵，在明确服务内容与持续提高基层医疗卫生服务能力的前提下，关键需要政府多部门的配合与支持。建议从编制、价格、医保、基药保障等方面采取措施，有效调动机构、医务人员和患者三方的积极性。

首先，根据签约目标人群，前瞻性核定基层医疗卫生机构人员编制。加大对全科医生和团队的激励，将签约服务费作为绩效工资之外的收入。如上海市长宁区按照有效签约人数、签约服务质量与效果，兑现签约服务费，使家庭医生年收入增长25%。

第二，制定签约服务包价格，落实签约服务费政策，提升机构收入。可实行备案制，如江苏省盐城市大丰区村医签约服务包收费县级制定，上报备案。

第三，将签约服务项目纳入医保报销范围，或者针对签约居民出台优惠性医保政策，积极引导居民签约。浙江省杭州市和福建省厦门市均对在社区首诊的签约居民出台了医保优惠政策，降低或取消了门诊医保起付标准，通过转诊至上级医院的诊治费用按社区报销比例直接结算。

第四，落实基本药物保障政策，实现基层医疗卫生机构用药目录与上级医院的有效衔接，避免“社区没药”现象再次发生。同时，积极探索慢病长处方及转诊绿色通道等优惠性政策。

签约服务绝不仅是卫生部门的任务，签约率目标的实现需要多部门各尽其责，有效合作。如果上述政策能够落实到位，签约服务质量与数量的双提升将指日可待。

本栏目由 国家卫生计生委 基层卫生司 指导

注：本文来源自健康报 2017年1月19日星期四 基层卫生版