半年检查过后，就要及时根据各项考核和工作实际的需求进行调整工作内容，尤其是对于重点人群管理的名单。故，下来这段时间就是梳理区间。就全科而言，我们的管理人群主要是老年人、糖尿病、高血压以及特殊人群。对不同的人群我们的管理方式方法不错，管理的对象也逐渐会由之前的粗放式转变为人群细分，进行更加的有针对性的精细化管理。更加强调管理的效率，而不是数量。基于此，有如下几点调整。

1、老年人：

（1）接受到中心进行体检老年人。这部分人群需纳入规范管理，建立老年人专案，纳入老年人绩效考核。包括：①可以到中心全部完成体检项目（基础体检+全部辅助检查+中医体质辨识）的居民；②到中心体检，完成部分项目（基础体检+部分辅助检查+流程单上拒绝部分体检签字+中医体质辨识）的老年人。

（2）拒绝到中心进行体检的老年人。

①属于90岁以上老年人（身份证号码为准）、65岁以上残疾（残疾证为准）、65岁以上贫困（低保证为准）等特殊人群，无法到中心体检（体检流程单签字拒绝体检），但同意接受访视和完成基础体检（血压、血糖、身高、体重、心肺听诊+中医体质辨识）的老年人。这部分人群可纳入老年人规范管理，纳入老年人绩效考核。该部分人群需要提前在科室备案。

②拒绝到中心进行体检，但可以提供其他机构完整辅助检查报告单复印件（项目需和基公卫要求一致+中医体质辨识），且认可不再参与我中心免费体检。这部分人群可以纳入规范管理，纳入老年人绩效考核。

③明确拒绝到中心体检的单纯老年人（上述特殊人群除外）。这部分人群纳入院落巡诊管理，不建老年人专案，不纳入老年人绩效考核。对于拒绝体检但愿意签字认同（知晓可以免费体检，但自己主动放弃）者，给予一次性分值，但不建老年人专案，不纳入老年人绩效考核。

④有慢病但拒绝到中心进行体检的老年人（上述特殊人群除外）。这部分人群不建立老年人专案（如建专案，慢病管理不算分值），仅建立慢病专案，按照慢病进行管理（包括一年四次面访+基础体检+糖尿病患者一年四次免费血糖），纳入慢病绩效考核。

2、慢病患者：

（1）可以完成慢病基础体检的人群，且可以规范管理的慢病患者（包括一年四次面访+基础体检+糖尿病患者一年四次免费血糖），建立慢病专案，进行管理，纳入慢病绩效考核。

（2）对于以下三类：①不能满足每年四次面对面访视的慢病患者；②拒绝进行基础体检的慢病患者；③拒绝每年四次免费测血糖的慢病患者，不建慢病专案，不纳入绩效考核，按照院落巡诊管理，门特患者纳入诊疗量考核。

3、注意事项：

（1）老年人未完成规范体检前不能建立老年人专案，不能录入老年人访视。慢病患者需要明确可以达到每年四次面对面访视，可以接受基础体检，否则不能建立慢病专案，不能录入慢病访视。社区不能到中心参加体检的特殊人群（老年人），需要在科室登记备案，且完成基础体检之后方能建立老年人专案。

（2）访视要注意细节的准确性与真实性。包括身份证号码、身高、体重、烟酒、患者用药以及就医情况，需要询问现病史、既往史、用药史以及药酒等准确信息，并录入。同时，要加强糖尿病患者每年四次的免费血糖检测，注重将三进社区、健康教育等等与重点人群管理缜密结合，促进各项工作高效的完成。

（3）辖区能够达到以上要求，但因为记忆力下降，老年人痴呆等因素不能记住访视以及体检情况的，需要提前交科室备案，并注明详细情况，科室备查。

（4）以上因不能达到考核规范要求的居民并不是放弃不管理，而是纳入巡诊管理，一旦能够达到规范管理要求，居民依从性提高，即可建专案，规范管理。

（5）只建立慢病专案但不建立老年人专案的老年人，慢病访视不能录入综合访视，只能分别录入高血压访视和糖尿病访视，否则会自动生成老年人专案。