四川省成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心，是由青羊区人民医院整体转型而来，自2004年至今已有17个年头。这些年，每每回想起家庭医生签约的社区老年人，都仿佛是翻开一本厚厚的书，诉说着久远的故事。辖区里有参加过抗日战争的老红军，有参加过抗美援朝战争的志愿军，有退休的职工……每位老年人的阅历不同，家庭条件不同，但他们对于健康的重视、对美好生活的向往是高度一致的。这里的老人需要家庭医生进行健康管理，也需要家庭医生的温暖相伴。

搬家的李爷爷

还在这签约89岁的李爷爷患有高血压和糖尿病，已经接受了家庭医生10多年的健康管理。李爷爷定期接受免费血糖、血压检测，参加慢病管理小组活动并担任小组组长。虽然李爷爷现在已经搬到其他区居住，但他说，“虽然住得远了，我还是愿意继续和商业街家庭医生团队签约”。

“健康有约，服务无限”，这是新华少城社区卫生服务中心商业街家庭医生团队的座右铭，目前团队已和社区重点人群中的2000多人进行了家庭医生签约服务。这些年，虽然一些社区居民已经搬迁，但这些老年人依然是中心的签约患者。“签约一人、履约一人、做实一人”，家庭医生团队用有温度的健康管理，赢得了居民的好口碑，这是一种情谊延续，更是一份文化传承。

守住与老年人的这份情谊，中心的秘诀是做好文化建设。做好辖区老年人的健康管理，除了提供医疗服务外，还需要一份陪伴和理解。中心全体工作人员在针对老年人的服务过程中，秉持“全心全意为居民健康服务”的宗旨，为老年人提供安全、适宜、友善的健康管理，使老年人及其家属感受到尊重。中心行风办定期开展机构内医德医风培训，在全院公开表彰爱老助老优秀个人，形成“爱老尊老”的文化氛围。

和“网红婆婆”的约定

81岁的郑婆婆家住青羊区草市街道八宝社区，是一位爱运动的“网红婆婆”。她不仅自己坚持锻炼，还带动退休的老同事一起运动。郑婆婆告诉自己的家庭医生，她喜欢运动，运动令她更开心，她永远觉得自己18岁，老同事们亲切地称呼她“郑幺妹”。

郑婆婆患有高血压，还曾经一度出现心律不齐，因此，婆婆需要知道如何科学运动。八宝街家庭医生团队给郑婆婆进行了详细的健身指导，开具运动处方，并和郑婆婆保持微信、电话联系，定期到郑婆婆家进行随访。家庭医生和“网红婆婆”的约定，婆婆基本都会遵守。守好这份情谊，离不开科学规范。家庭医生团队在开展老年人健康管理过程中，始终坚持做到三个规范。

一是制度规范。中心制定行政管理、医疗、护理、院感、应急管理、岗位职责等六大规章制度集，规范老年人健康管理服务全过程，促进服务质量持续改进，为老年人健康管理提供质量保障。

二是诊疗技术规范。中心不断加强全科医疗科重点学科建设，提升全科医生亚专长能力。内科住院部建立呼吸、心血管和老年病3个专科学组，与区域医联体龙头医院相应科室紧密合作，提升医护团队专业水平，满足社区老年人诊疗需求。

三是规范家庭医生团队建设。中心建立15支“提高型”家庭医生团队，以家庭医生为核心，通过团队内部人员的紧密协作，满足老年人门诊诊疗、中医康复、住院治疗及用药指导、双向转诊等各项健康需求。

文爷爷在中心就医更方便了

72岁的文爷爷是一名退伍军人，已经接受了5年家庭医生团队的管理。文爷爷会定期到中心接受老年人健康体检，而随着服务流程的持续优化，像文爷爷一样的社区老年人得到了越来越便捷的健康管理服务。

守住与老年人的情谊，还要做优服务环境和内容。中心新换了医用电梯，安装中央空调，建设中心供氧等系统，为老年人提供温馨、舒适、安全的就医环境。中心设立了老年患者就医绿色通道，为高龄老年患者提供挂号缴费、门特办理、检验检查和取药“四优先”服务。

中心升级服务模式，开展一站式医疗、公卫、签约“三位一体”生命全周期、疾病全流程健康管理服务。针对不同老年人的健康需求，中心按照青羊区的统一安排，开展老年人医养结合服务，并制订个性化的家庭医生签约服务包，设计个性化服务流程，切实做好做实老年人的健康管理。

中心坚持发挥中国社区卫生协会培训基地、国家住院医师全科规范化培训基地社区基地、四川省全科医学基层培训基地、成都市基层卫生实用技能培训基地的作用，以“教学相长”的方式提升服务能力。

同时，中心注重老年人健康管理科研工作，近年来申请《慢阻肺康复的社区管理路径及有效性研究》《高血压患者家庭医生团队管理路径优化及验证研究》等研究课题，努力把机构建设成为基本医疗、公共卫生、基地教学、社区科研“四位一体”的综合性基层医疗机构，为社区老年人提供规范化、标准化、科学化、有温度的健康管理服务。

四川省成都市青羊区新华少城社区卫生服务中心 陈锐 《健康报》2021年12月16日 星期四