分级诊疗要真正“破冰”，强化基层医疗卫生机构的能力建设应该是重点。前不久，编辑部与部分基层医生交流后发现基层存在一个“怪相”：由于诊治经验少、实践少，一些基层医生对自己的诊疗技术不自信，胆子也变小了，遇到稍麻烦或者疑难病例就往上级医院转。再加上现在患者可以随意选择在哪儿就诊，当基层医疗卫生机构与大医院的医疗技术有明显差别时，患者自然首选大医院。长此以往，基层医生接触到的患者就更少，诊疗技术则更加难以提高，由此形成恶性循环。这一串连锁反应背后暴露出哪些问题，基层医生是如何看待的？想要解决这些问题，基层医生自身该如何努力，医疗大环境又该如何完善呢？本期，编辑部邀请了一线人员、业内专家共同进行讨论。

练就扎实本领 其实方法不少

浙江省杭州市江干区四季青街道社区卫生服务中心冯玥玥：要解决这个问题，主要还是要从加强学习、提高技术水平做起。对于那些诊治不了的疑难病例，虽然从医疗安全角度来考虑，先转诊至上级医院并无不可。但是在这种情况下，基层医生应该注意积累。将患者转介至上级医院的同时，我们可以做到尽量详尽地问诊和查体，根据患者情况再进一步查阅文献资料与专业书籍，进行知识梳理。同时对该患者进行跟进回访，比如上级医院做了哪些检查，诊断是什么，最后用了哪些治疗手段？举一反三地琢磨、学习，就是提高诊疗技术的过程。有条件的基层医疗卫生机构还应该给基层医生提供相应的学习机会，比如定期的学习班，与上级医院的联系沟通，找到上级医院的专家对基层医生进行指导帮助。

浙江省义乌市后宅街道社区卫生服务中心张文斌：提升基层医生的水平，非旦夕之间可以实现，但是可以从以下几个方面入手。首先，加强基层医生的职业道德和行风效能建设，建立容错纠正机制，把基层能够解决的疾病留在基层。其次，鼓励和培养基层青年医生成长，为青年医生做好职业生涯规划，教他们如何吸引“粉丝”，维护医患关系。再次，建立疑难重症病例会诊机制，如编制社区常见疾病规范诊疗指南，聘请上级医院专家开展临床带教，让基层医生定期赴上级医院轮训进修。

北京市月坛社区卫生服务中心李肖肖：基层医疗卫生机构和上级专科医院积极联动，有助于全科医生能力提升。比如，全科医生轮流参加专科医生查房，参与病例讨论，回到社区后将查房内容进行科内汇报，科内学习。基层医疗卫生机构每年派1名全科医生到三级医院进修，进修完毕后作为讲师在本社区分次组织授课，将进修内容进行二次培训。基层医疗卫生机构也应该营造浓厚的学习氛围，比如每月在科室或社区站内进行小讲课或者病例讨论；安排全科医生跟随社区出诊专家出门诊，搭配相对固定，定期轮换；收集全科医生感兴趣的题目，定期邀请专科医生讲课。

实践少学术氛围也不浓

浙江省杭州市下城区天水武林街道社区卫生服务中心葛存辉：医生诊疗能力的提高主要来源于三个方面，在校学习时被老师教出来（医学学历教育），工作后被竞争逼出来（继续医学教育），实践中接触病例练出来（工作经验教训），而我们的基层医生恰恰缺少了实践这最重要的一环。

北京市月坛社区卫生服务中心李肖肖：专科医生在工作中会有主治医生带教监督，科室内部学术交流也比较多，而全科医生到了社区后没有上级医生带教，大部分时间都是各干各的，学术氛围不浓，能力提升慢。

浙江省杭州市江干区四季青街道社区卫生服务中心吕晓通：基层医生欠缺长时间的带教学习和持续的临床经验积累，面对稍有麻烦或疑难的病例，由于专业技能不能胜任，信心不足，为防止发生不良后果，将患者推至上级医院。这样一来，患者对基层医生不信任，有些患者甚至把基层医生看做是方便自己取药的中间人，缺乏基本的信任和尊重。同时，上级医疗机构欠缺对基层的督导，导致许多需要解决的问题长期不能解决，甚至引起医患之间的误解。

四川省成都市新华少城社区卫生服务中心陈锐：以前，很多基层医生内科外科都是行家里手，是什么原因导致基层医生“废了武功”？我觉得决策者需要反思一下目前的各项政策，比如绩效考核等。另外，现在国家推行多点执业，鼓励上级医院医生到社区坐诊，但是随着上级医院医生的到来，有些基层医生会被迫转向做公共卫生，想要提升医疗技术就更难了。

政策制定也要及时配套

中国社区卫生协会殷涛：我们不能把问题简单地归结为基层医生“实践少，胆子小，经验少”这一内在因素。应该看到的是，目前双向转诊机制还存在不足，没有转诊的标准或规范，基层医生无章可循，没有告诉他什么症状要转，什么表现要转，什么检查结果要转。另外，从患者方面来看，近年来个别医患之间的不和谐事件也让一部分基层医生“提高了警惕”，给患者的诊断和建议比较谨慎。此外，现有的一些政策也是导致基层医生“不自信”的原因之一。核心问题还是外部激励和内在动力没有建立起来，医保支付方式、绩效工资和监管等制度没有给予基层医生将患者留在基层的动力和压力。若要解决这个问题，仅对基层医生进行“思想教育”，可能达不到理想的效果。而且，基层医疗卫生机构普遍没有为医生购买相关保险，风险没有得到适当的分担，这也是影响转诊行为的一个重要因素。

安徽医科大学卫生管理学院杨金侠：以前没有收支两条线、药物可以加成卖、工资奖金跟科室以及每个医生的收入挂钩时，不管能治不能治，基层医生都希望并设法把患者留下来，客观上看，接触的患者肯定多，经验也相对多，当然隐患也相对多。现在基层人员的工资全额包了，药品零加成了，基层医生也就不愿治了，慢慢地就发展成不敢治了。我认为，在县域内大力推动医共体建设是解决这个问题以及实现分级诊疗、基层首诊的最佳选择。医保在医共体内实行按人头付费或针对医疗部分实行总额付费，筛选出乡镇卫生院能够诊治的疾病种类，规定这些病种只能在乡镇卫生院诊治，当然特殊情况除外。这是由外力推动乡镇人员必须接诊。同时，采取综合措施提升基层医生技术水平使其敢于接诊，且绩效考核要体现优绩优酬，多劳多得。

既然规定了一些疾病必须到基层首诊，那么各种相关的配套政策和措施要跟上，如医保的报销政策、监管措施。激励也是必不可少的，基层医生当好基金守门人和健康守门人，医保机构要奖励、政府要奖励、医共体内的分配要体现。医保机构制定细则考核乡镇卫生院留在基层就诊的人数、病种、质量，对优胜者进行奖励；患者留在基层就诊可以节约医保基金，医共体内节约的基金有基层的功劳，也要论功行赏。（部分文字由本报记者俞欣整理 健康报 2017年4月27日基层卫生版）