第十二届中国社区卫生服务发展论坛近日在成都隆重召开。

--------- 以上是为背景 --------- 

结合最近我们的家庭医生团队改革，有以下几点思考：

1、全科医生本真到底是什么？

还记得上半年五月份去协和参加协会举办的全科医学师资培训，几天的学习下来坚定的认为对于全科医生而言，只有回到医疗本真，才能得到尊重。距今已经六个月过去了，发现我们回归本真的路非常艰难。主要有两个羁绊，一个是行动的羁绊，一个是思想的羁绊。就行动而言，我们往往忙碌于各项指标当中，行动跟着指标走。而思想上也是囿于指标，瞻前顾后，反而忘却了一名全科医生的本真所在。

2、家庭医生团队价值之所在？

家庭医生团队各成员的协同作用是协作进行居民健康管理？还是协同完成各项考核指标？方向不同，协同的深度和广度以及所需要调用的资源就会有差异。目前我们的家庭医生团队基本都由全科医生、中医全科医生、社区护士、防保人员组成。大家的职责和分工是如何制定的呢？是按照考核指标进行分工？还是按照居民的健康管理需求进行分工？

3、信息化助推的方向在何处？

同理，信息化的方向是围绕指标还是围绕居民的健康管理。每次信息化的升级变革为了让患者管理的流程更加便捷，患者管理的质量更加提高，患者管理的效率更加智能化还是仅仅为了更加的迎合考核指标？更加的符合各项规章制度？这里面无所谓对错，但是原始的出发点不同，初心不同，那么所能抵达的重点可能还是会有差异。失之毫厘谬以千里，尤未可知。

4、家庭医生签约到底签啥子？

这些论坛，言必称签约。记得之前在《签约服务不提倡搞突击》健康报报道中，我觉得签约不仅签更要约，签只是一张纸，而约就需要长久的承诺和服务。我们所追求的签约是签约覆盖率？还是签约率？还是有效签约率？甚至还仅仅是签字率？甚至同一个签约，不同地区指标差异大的吓人。比如有的地方，有偿签约需要占全人群的20%，有偿签约需要占重点人群的80%。或许大家都觉得人定胜天，只有想不到，没有做不到。

带着上面的四个思考，再梳理下我们现在的工作：

以上几点思考的核心应该是居民的健康管理，这个是我们工作的中心。如果有一个中心两个基本点来说，那么就是：

一个中心：居民健康管理

两个基本点：基本医疗、基本公共卫生

同样，两手都要抓两手都要硬。这里面家庭医生团队是提供服务的主体，家庭医生是这个主体里面的核心成员和主导者。而签约是进行健康管理的方式方法之一，或者说实现健康管理路径中的一环。而信息化本质上则是健康管理的工具之一，就和我们的听诊器、血压计一样，都是为家庭医生所用。只不过信息化不仅是为健康管理的某一个环节所用，而是贯穿整个管理，能够极大地体检管理的质量和效率提升，可以理解为健康管理的助推剂。

如下图所示：

理清了思路，那么就可以顺着这个思路继续脑洞大开的想下去：

1、围绕“居民健康管理”组建多学科家庭医生团队

对于居民的健康需求最了解莫过于家庭医生。家庭医生通过对于居民长期不间断的健康管理，最为了解居民的身心需求。了解居民的疾病需要通过什么途径在哪里治疗，了解居民的心理有什么需求，了解居民的家庭情况经济情况以及社会关系等等。而这个时候，家庭医生作为最了解居民健康的人，就可以围绕“居民健康管理”需求来组建自己的团队/工作室。

比如，笔者辖区有这样一位居民李大爷，患有糖尿病。去年上半年患者女儿在另外一个城市进行子宫肌瘤手术，术前通过电话告知成都的父亲一会儿手术就结束了，这是个小手术。过了不到半个小时，打电话再次打过来，李大爷女儿因为术中大出血不幸离世。此后两天，李大爷一直呆坐在家里凳子上，不吃不喝48个小时。直到今天时隔一年多，李大爷依然无法从女儿病逝的悲伤走出来。头发已经全白，人也瘦了二十多斤，原来可以自由行动，现在却不得不依靠拐杖缓慢的行走，每天情绪低落。但是就糖尿病而言，患者的血糖控制平稳。那么站在糖尿病管理的角度，患者管理是满意么？

这时候，我们家庭医生不仅仅是一个人在为居民健康服务。更应该是一个多学科协作的团队，比如：我们的心理治疗师，我们的营养师，乃至我们的康复治疗师。需要共同来为李大爷制定了一个切实可行的健康管理方案，而不仅仅关注是基本公共卫生考核所要求的“糖尿病健康管理”。

简而言之：

家庭医生团队应该以家庭医生为核心，围绕居民健康需求组建的多学科协作的专业技术团队。

2、明确家庭医生团队的“居民健康管理”价值所在

不管是谁，我们在面对各项考核指标，面对各项公卫检查，面对各项的率的时候往往除了加班还是加班。环顾身边的同事，颈椎病的举手，腱鞘炎的举手。工作中不能忽略考核指标的要求，但也不能完全为了指标而指标。尽信书不如无书，这里同样适用。家庭医生团队的价值所在应该是围绕居民健康管理来发挥价值，而不是围绕各项指标的来发挥价值。各项考核指标应该是围绕居民的健康需求而设立，应该是家庭医生服务居民健康质量的一个考核。

如果放弃了居民健康需求，而只重视考核的要求，这无异于缘木求鱼，本末倒置。推而广之，一味的追求签约率而忽视签约后的健康管理，一味的追求签约数量，而忽视居民内心的健康诉求，那就是家庭医生团队自说自话了。另一个极端则是，刻意追求信息化的大而全，信息化的精而转，但是忽视了居民的内在健康诉求。家庭医生团队，要明确自己定位和价值所在。比如：为什么居民不愿意签约？为什么居民不愿意有偿签约？居民为什么不愿意使用智能APP？为什么家庭医生团队觉得自己已经很努力了，怎么居民还是不满意？或许下面这个小故事能说明问题：

第一天，小白兔去钓鱼，一无所获。

第二天，它又去钓鱼，还是如此。

第三天它刚到，一条大鱼从河里跳出来。

大叫：

你要是再敢用胡萝卜当鱼饵，我就扁死你。

你给的都是你自己“想”给的，而不是社区居民内心健康的诉求，不是他们想要的，活在家庭医生自己世界里的付出，不值钱。

简而言之：

家庭医生服务居民健康，各项指标考核家庭医生服务居民健康的质量。

3、根据家庭医生团队“居民健康管理”设立绩效方案

我们的绩效方案往往也会被各项考核指标牵着鼻子走，从而忽视了现实工作的一笔一划。家庭医生团队围绕“居民健康管理”开展工作，绩效应该是对于这项工作的鼓励肯定和激励。鼓励，是因为家庭医生团队工作的内容和绩效的导向是一致的，能够让大家充满方向感；肯定是对于家庭医生团队工作的认可，是通过绩效的访视来对家庭医生团队健康管理服务的一种“购买”；激励，是通过绩效对家庭医生团队健康管理工作的一种促进，是一种荣耀和使命。

单纯跟着指标做工作，是不合适的。同样，单纯跟着绩效做工作也是不恰当的。指标和绩效，应该是家庭医生团队“居民健康管理”的监督者和促进者。

综上，可以发现我们最近开展的团队工作模式和绩效改革还有很多不足之处，循序渐进，任重而道远。

让家庭医生的工作，

聚焦居民健康管理，

不再羁绊指标绩效，

稳稳守候居民健康！