中国2型糖尿病防治指南（2007年版）

糖尿病学

中国2型糖尿病防治指南（2007年版）

来源：响石潭日期：2009-12-18 17:14:09 标签：糖尿病

（三）妊娠期间糖尿病的管理[14， 27， 40]

（1）应尽早对妊娠进行诊断，在确诊后，应尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。1~2周就诊一次。

（2）进行针对妊娠妇女的糖尿病教育。

（3）通过血糖自我监测抽查空腹、餐前以及餐后2小时血糖。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目标是空腹或餐前血糖＜5.6mmol/L（100mg/dL），餐后2小时血糖≤6.7mmol/L（120mg/dL）；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。

（4）饮食计划应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重。

（5）血压应该控制在130/80mmHg以下。

（6）每3个月进行一次眼底检查并做相应的治疗。

（7）加强胎儿发育情况的监护，常规超声检查了解胎儿发育情况。

（8）如无特殊情况，按预产期分娩；并尽量采用阴道分娩。

（9）分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制。

（四）分娩后糖尿病的管理[27， 40]

（1）糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖。分娩后，糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同。

（2）妊娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素（1型糖尿病除外），多数患者不需要口服降糖药。分娩后血糖正常者应在产后6周行75克葡萄糖OGTT，重新评估糖代谢情况并进行终身随访。

（五）糖尿病合并妊娠时的特殊问题[27]

（1）视网膜病变：糖尿病视网膜病变可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗（有适应证者）可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。

（2）高血压：无论是妊娠前已有的高血压还是妊娠期并发的高血压均可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压。应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂。

（3）糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。在轻度的肾病患者，妊娠可造成暂时性肾功能减退；已出现肾功能不全的患者[血清肌酐>3mg/dL（265μmol/L），或肌酐清除率<50ml/min/1.73m2]，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。

（4）神经病变：与糖尿病神经病变相关的胃轻瘫、尿潴留、对低血糖的防卫反应差和直立性低血压可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。

（5）心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠使死亡的危险性增加。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。有怀孕愿望糖尿病妇女的心功能应该达到能够耐受运动试验的水平。

儿童和青少年糖尿病¹⁴^{，27，30，50}

儿童和青少年主要是罹患1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加。儿童和青少年糖尿病的诊断仍根据WHO 1999标准。根据病史，查体（包括体重，BMI，腰围），尿酮体等检查评估其类型。有时区分儿童和青少年糖尿病的类型很困难，当患儿貌似2型糖尿病时，仍应注意有1型糖尿病或其他类型糖尿病的可能。有条件的单位应进一步测定β-细胞自身抗体和C-肽释放水平，有助于分型诊断。

（一）1型糖尿病

目前认为病因是在遗传易感性的基础上，外界环境因素（可能包括病毒感染）引发机体自身免疫功能紊乱，导致胰岛β细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌绝对不足，引发糖尿病。我国儿童青少年1型糖尿病的发病率约为0.6/10万，属低发病区，但由于我国人口基数大，故1型糖尿病患者的绝对数不少于100万。

1．临床表现

⑴起病较急，常因感染或饮食不当发病，可有家族史。

⑵典型者有多尿、多饮、多食和消瘦三多一少症状。

⑶不典型隐匿民病患儿多表现为疲乏无力，遗尿，食欲可降低。

⑷约20%～40%患儿以糖尿病酮症酸中毒急症就诊。

2．治疗方案及原则

1型糖尿病的治疗目的是降低血糖、消除症状，预防的延缓各种急、慢性并发症的发生。提高生活质量，使糖尿病患儿能与正常儿童一样生活和健康成长。

⑴ 胰岛素治疗

儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。由于患儿胰岛残余β细胞功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化。

⑵ 饮食治疗

①计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要。

②均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应。应避免高糖高脂食物，多选择高纤维素食物，烹调以清淡为主。

③定时定量，少量多餐，最好是一日三次主餐和三次加餐。应注意进正餐和加餐的时间要与胰岛素注射时间及作用时间相配合。

⑶ 运动治疗

儿童1型糖尿病患者病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动，这对糖尿病的病情控制有良好作用。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防止运动后低血糖。

⑷ 心理治疗和教育

是糖尿病患儿综合治疗的一部分，社会、学校和家庭都应给予糖尿病儿童更多的关心和爱护，使他们能与正常儿童一样健康成长。

⑸ 要加强血糖的自我监测（SMBG）

⑹ 门诊随访

一般患儿至少每2～3个月应到糖尿病专科门诊复查一次。

①每次携带病情记录本，以供医生对病情控制的了解，作为指导治疗的依据。

②每次随访均应测量身高、体重、血压、血常规、尿糖及酮体、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白。

③每半年至1年检测一项血脂谱、尿微量白蛋白、眼底以及空腹或负荷后C肽水平，以早期发现糖尿病的慢性并发症，并了解胰岛β细胞的功能变化。

表九儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标^[30]

	血糖目标值范围		HbA1C	理由
	餐前	睡前/夜间	HbA1C	理由
幼儿～学龄前期（0-6岁）	5.6-10.0mmol/L (100-180mg/dl)	6.1-11.1mmol/L (110-200mg/dl)	＜8.5%，(但＞7.5%)	脆性，易发生低血糖
学龄期（6-12岁）	5.0-10.0mmol/dl (90-180mg/dl)	5.6-10.0mmol/L (100-180mg/dl)	＜8%	青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低
青春和青少年期（13-19岁）	5.0-7.2mmol/L (90-130mg/dl)	5.0-8.3mmol/L (90-150mg/dl)	7.7%	1．有严重低血糖的风险 2．需要考虑发育和精神健康 3．如无过多的低血糖发生，能达到7%以下更好

（二）2型糖尿病[27，30，40]

随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势。

1. 临床表现

发病较隐匿，多见于肥胖儿童，发病初期超重或肥胖，以后渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿伴有黑棘皮病，多见于颈部或腋下。

2. 治疗方案及原则

（1）饮食治疗：饮食控制以维持标准体重、矫正已发生的代谢紊乱和减轻胰岛β细胞的负担为原则，肥胖儿童的减低体重量因人而异。

（2）运动治疗：运动治疗在儿童青少年2型糖尿病的治疗上占有重要的地位，有利于减轻体重，增加胰岛素的敏感性、血糖的控制和促进生长发育。运动方式和运动量的选择应该个体化，根据性别、年龄、体型、体力、运动习惯和爱好制订适当的运动方案。

（3）药物治疗：原则上可先用饮食和运动治疗，观察2~3个月，若血糖仍未达标者，可使用口服降糖药或胰岛素治疗以保证儿童的正常发育。由于儿童和青少年2型糖尿病与成人2型糖尿病的病理生理相似，有理由推测这些药物对儿童和青少年2型糖尿病有效。药物的选择及应用基本上与成年人相同。值得注意的是，这些口服降血糖药物的疗效和安全性都未在儿童进行过全面的评估。FDA仅批准二甲双胍用于10岁以上儿童患者。用药应体现个体化，在多数情况下，特别对于超重或肥胖的患者，二甲双胍作为首选药物。与磺脲类药物相比，在控制HbA1C水平相当时，二甲双胍不易发生低血糖，同时有一定降低甘油三酯和胆固醇水平的作用。胰岛素的应用和注意事项与儿童1型糖尿病相同。

（4）心理教育和自我血糖监测（SMBG）：与1型糖尿病相同。

（5）控制目标：保持正常生长发育，避免肥胖或超体重，FBG<7.0mmol/L， HbA1c<7.0%。

（6）应每半年至1年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖和HbA1c的检查，早期发现糖尿病慢性并发症。

3. 2型糖尿病的筛查

有高危因素的儿童或青少年（肥胖、糖尿病家族史、血脂异常和高血压，女孩有多囊卵巢综合征），应每半年至1年进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以求早期发现异常，及时进行干预治疗。

老年糖尿病[27]

老年糖尿病是指年龄>60岁的糖尿病患者（西方>65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。

（一）老年糖尿病的特点

1.老年糖尿病绝大多数为2型糖尿病。流行病学资料表明，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告65岁以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率为10%~20%。

2.老年糖尿病多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现。

3.部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等。

4.特殊表现：少数老年糖尿病患者表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。