响石潭

大血管并发症（冠心病、脑血管病和外周血管病）不是糖尿病的特异性并发症，但是，糖尿病使发生心血管疾病的危险性增加2-4倍[91]，使大血管病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早。中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告2型糖尿病并发症患病率分别为：高血压34.2%，脑血管病12.6%，心血管病17.1%，下肢血管病5.2%[82]。

“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：1）中国冠心病病人的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%，较西方人高；2）中国冠心病人群负荷后高血糖的比例更高；3）冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%糖尿病前期和糖尿病患者[92]。

在亚洲人群中，中风是心血管疾病中最常见的形式[93]。与欧洲人相比，亚洲人的血压和中风间的相关性更明显[94]。

空腹血糖和餐后2小时血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，发生心血管疾病的危险性也明显增加[95，96]。

筛查

糖尿病确诊后至少每年评估心血管病变的危险性，评估的内容包括当前或以前心血管病病史；年龄；腹型肥胖；常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史）；血脂谱和肾脏损害（低HDL胆固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等）；房颤（可导致中风）[40]。静息时的心电图对2型糖尿病患者的筛查价值有限，对有罹患大血管疾病可能性的患者（如有明显家族史、吸烟、高血压和血脂异常），应作运动试验来评估心脏情况。

治疗

控制高血压（参阅高血压章节）

改善血脂异常（参阅脂代谢紊乱章节）

阿司匹林治疗（参阅2 型糖尿病抗血小板治疗章节）

血管紧张素转换酶抑制剂

HOPE研究的结果表明，雷米普利辅助其他治疗，可显著降低55岁以上、合并一个以上其他心血管疾病危险因素糖尿病患者的死亡率[97]。因此，建议这类病人（无论血压高低都应该）使用血管紧张素转换酶抑制剂[98]。

糖尿病人在急性心肌梗塞接受溶栓治疗时，即使存在视网膜病变，也是安全的。β受体阻滞剂在心肌梗塞后的糖尿病人群中的有效性等同于普通人群。

戒烟和减少酒精摄入。

应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大限度地降低大血管病变的风险，而不能只关注血糖。

应始终保持对心血管病变的警惕。当存在自主神经病变时，发生心绞痛或心肌梗塞时常是无痛性的，体格检查难以检出缺血性心脏病。

 

2型糖尿病抗血小板治疗

4. 由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林。目前尚缺乏30岁以下人群应用阿司匹林的研究资料。

5. 与其他抗血小板药物的联合治疗问题，阿司匹林+氯吡格雷可用于治疗严重和进展性心血管疾病。

6. 其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类高危患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。

ADA的专题性综述[113]和关于阿司匹林治疗的立场声明[118]详细阐述了糖尿病患者应用阿司匹林的问题。阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一级预防[119,120]和二级预防。一项大型的荟萃分析和多项临床试验证明，阿司匹林可以有效预防包括卒中、心梗在内的心脑血管事件。无论是青年或中年、既往有或无心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血压，应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30%，卒中降低约20%。

在大多数临床试验中阿司匹林的使用剂量为75-325mg/d。目前尚无证据支持使用某一特定剂量，使用最小有效剂量有助于降低胃肠道出血等不良反应。尚无证据表明应该在什么年龄开始使用阿司匹林，目前尚无关于<30岁人群使用阿司匹林的研究资料。

推荐：

氯吡格雷已被证实可降低糖尿病患者心血管事件的发生率[121]。对于极高危患者，可考虑应用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗，阿司匹林不能耐受的患者，也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。

1. 具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/天作为二级预防措施。

2. 应用阿司匹林75-162mg/天作为以下人群的一级预防措施：

1） 心血管风险增加的2型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。

2） 心血管风险增加的1型糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素：心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。

3. 30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。