响石潭

糖尿病患者围手术期的正确处理是医护人员面临的巨大挑战，糖尿病本身潜在的大、小血管并发症可显著增加手术风险[51， 52]。此外，手术应激可使血糖急剧升高，造成糖尿病急性并发症发生率增加，这也是术后病死率增加的主要原因之一；另一方面，高血糖可造成感染发生率增加及伤口愈合延迟[53， 54]。围手术期正确处理需要外科医生、糖尿病专家及麻醉师之间很好的沟通与协作[14]，主要包括以下几个方面：

1.术前准备及评估

（1） 对于择期手术，应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估，包括心血管疾病，自主神经病变及肾病。术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L以下。对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗。口服降糖药控制良好的患者手术前一晚或手术当天停用口服降糖药，大中手术应在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗。

（2） 对于急诊手术，主要评估血糖水平以及有无酸碱、水电解质平衡紊乱，如有，应及时纠正[51， 53]。

2.术中处理

（1） 对于既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的2型糖尿病患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素[53]。

（2） 在大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。术中宜输注5%葡萄糖液100-125ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法[14， 53， 55]，并根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例[56]。

3.术后处理

（1） 在患者恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复正常饮食后可予胰岛素皮下注射。

（2） 对于术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖（血浆葡萄糖大于6.1mmol/L），通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在4.5-6.0mmol/L范围内，可改善预后[14， 52， 57]。较为保守的目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适[14]。

（3） 中、小手术术后血糖应控制在5.0-11.0mmol/L之间。

在控制血糖同时，应注意严格防止低血糖[58]。

 

糖尿病与感染

糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差的患者更为常见和更为严重。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染[14]。感染可诱发糖尿病急性并发症，感染也是糖尿病的重要死因之一。

1. 糖尿病感染易感性机制是机体细胞及体液免疫功能减退；局部因素，如血管及周围神经病变；其它因素有血糖大幅度波动等[59]。

2 .糖尿病患者常见的感染有泌尿系感染、肺炎、肺结核、胆道感染、皮肤感染、外耳炎和口腔感染[14]。

（1）泌尿系感染常可导致严重的并发症，如严重的肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症[14， 60-63]。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷白菌[14]。

（2） 肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰氏阴性菌。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者[64， 65]。

（3） 糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，并且非典型的影像学表现在糖尿病患者中更多见[65， 66]。

（4） 皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，常见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性菌及厌氧菌。糖尿病患者中牙周炎的发生率增加，并且导致牙齿松动[67]。外耳炎常常是被忽略的感染灶。

 

糖皮质激素与糖尿病

1. 糖皮质激素广泛用于多种炎性疾病的治疗，同时也是对糖代谢影响最大的药物，长期应用或单次应用均可以促发或加重糖尿病，这种作用通常是剂量依赖性的。当停用糖皮质激素后，糖代谢通常会恢复至用药之前的状态。但是，如果用药时间过长，则可能不能恢复正常[14， 68-71]。

2.非糖尿病患者在使用糖皮质激素之前或疗程中应每隔一段时间进行一次血糖监测。

3.糖尿病患者在使用糖皮质激素过程中应严密监测血糖，典型的血糖谱为相对正常的空腹血糖及逐渐升高的餐后血糖。因此，不能只监测空腹血糖。其次，在使用糖皮质激素的同时，应加强降糖治疗。随着糖皮质激素剂量的改变，降糖治疗应及时调整，胰岛素治疗常作为首选[14， 70， 72， 73] 。

抑郁症

糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群[74]。伴有抑郁症的糖尿病患者血糖控制不佳、微血管和大血管并发症明显高于非抑郁糖尿病患者。有证据表明抑郁、焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情，抗抑郁治疗可以改善糖尿病抑郁症患者的抑郁状态，但某些抗抑郁药似乎对血糖控制不利[75]。总的来说，改善糖尿病患者的代谢异常和抑郁症状，帮助患者及早摆脱不良心理，恢复自信，有助于提高他们的生活质量。

精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病

治疗精神异常和HIV/AIDS的某些药物有诱发或加重糖尿病的不良后果，并且有增加心血管疾病的危险。抗精神病药物（特别是第二代药物）可增加发生肥胖、2型糖尿病和血脂异常的危险，ADA已发表了关于抗精神病药物与糖尿病的共识报告[76]。治疗HIV/AIDS的高活性抗逆转录酶病毒药物可导致血脂异常和胰岛素抵抗，尤其是使用蛋白酶抑制剂时[77]。建议在选择精神疾病和抗HIV感染的治疗方案时要考虑这些不良反应。

开始上述药物治疗前，应检查患者的血糖和血脂，询问是否存在其他危险因素，如高血压，肥胖，吸烟史和家族史。

建议使用抗精神病药物的患者每个月测量血糖和体重一次，治疗过程中体重增加者应进行常规血液生化检查。总之，临床医生应权衡治疗带来的益处以及可能与之有关的代谢并发症。

 

低血糖

低血糖是糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症，常见于老年、肾功能减退以及有严重微血管和大血管并发症的患者，是血糖控制达标过程中应该特别注意的问题。

对非糖尿病的患者来说，低血糖的标准为小于2.8mmol/L。而糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就属低血糖范畴[78]。

可引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂，其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖。某些植物药也可能导致低血糖，它们可能含有降糖成分，或可能含有影响肝肾功能的成分。与NPH胰岛素比较，甘精胰岛素发生低血糖较少见[79]。

低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但是老年患者发生低血糖时可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常常难以发现和及时处理。有些病人屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。

DCCT和UKPDS等临床研究显示，严格的血糖控制会增加低血糖的风险。因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。

低血糖的可能诱因和对策

■ 胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量

■ 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。

■ 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入

■ 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。

低血糖的治疗

糖尿病患者应常规备用碳水化合物类食品，以便及时食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dL），即需要补充葡萄糖或含糖食物[30]。

 

 

图1 低血糖诊治流程

 

糖尿病酮症酸中毒

酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症。主要发生在1型糖尿病，在感染等应激情况下2型糖尿病患者也可发生。在各种诱发因素作用下，胰岛素缺乏以及拮抗激素升高，导致高血糖、高酮血症和酮尿症以及蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。

主要症状：烦渴、多尿、夜尿增多；体重下降；疲乏无力；视力模糊；呼吸深；腹痛、恶心、呕吐；小腿肌肉痉挛。

实验室检查血糖明显升高，代谢性酸中毒，尿糖及尿酮体阳性。

应积极抢救，治疗原则包括：大量补液，用胰岛素控制血糖，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，对症处理。以及处理诱发因素。

糖尿病非酮症性高渗综合征

糖尿病非酮症性高渗综合征是糖尿病的严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病，主要原因是在体内胰岛素相对不足的情况下，出现了引起血糖急剧升高的因素，同时伴有严重失水，导致血糖显著升高。常伴有神经系统功能损害症状，严重者昏迷，死亡率高。

主要临床表现：严重脱水，进行性意识障碍、神经精神等症状。

实验室检查：严重高血糖，血浆有效渗透压升高，尿糖强阳性，无明显酮症。

治疗原则：应积极抢救，大量补液，用胰岛素控制高血糖，纠正电解质紊乱，处理诱发因素。

在老年糖尿病患者，要预防非酮症性高渗综合征的发生。

糖尿病乳酸性酸中毒

主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但死亡率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者。

主要临床表现：疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。大多数有服用双胍类药物史。

实验室检查有：明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。

乳酸酸中毒的治疗包括补液，扩容，纠正脱水、休克、补碱应尽早且充分。必要时透析治疗。去除诱发因素。

预防措施：严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺疾病，食欲不佳，一般情况差的患者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生率大大低于苯乙双胍，因此建议需用双胍类药物治疗的患者尽可能选用二甲双胍。使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应暂停本药，改用胰岛素治疗。