卫生部妇社司社区卫生处处长：刘利群

　　中国社区卫生协会副会长：李长明

　　卫生部政策法规司政研二处处长：石 光

　　卫生部科教司教育处副处长：陈昕煜

　　首都医科大学教授：顾 湲

　　北京市朝阳区社管中心主任：高运生

　　北京市东城区海运仓社区卫生服务站站长：马 佳

　　北京市房山区韩村河社区卫生服务中心主任：徐俊杰

　　全科医生培养应多层次、多模式

　　李长明：没有全科医生就没有全科医学，没有全科医学就没有家庭医学和社区卫生。过去15年，我国社区卫生发展走的是“两个转化”的道路，把基层医疗机构向社区卫生服务机构转化，把专科医生向全科医生转化，但这只是应急之需，全科医生才是社区卫生服务发展的后备力量。许多国家和地区在发展全科医学方面都有成熟的经验，比如台湾的全科医学就是从大医院开始的，由大医院建立全科医疗科，培养全科医生到基层工作，保证了基层的医疗质量。

　　目前，我国开展全科医学教育的多为二类院校。很多三甲医院既没有设全科医疗科，也没有针对社区的培训基地，培养与实践是脱节的，所以这条渠道必须打通。我认为，三甲医院的全科医疗科可以由大内科转型，因为大内科是基础，全科医学是最大的复合医学。还有一点值得思考的是，我们培养出了合格的全科医生，那这些人到了基层怎么开展业务，是局限于307种基本药物、十几种病吗？试问哪个想成才的医生愿意受到这种束缚呢？如果这些配套改革措施不到位，我担心培养出来的全科医生最后还是被专科医院所利用。

　　刘利群：上海中山医院是最早设立全科医学科的医院，但是全科医学科收治的患者五花八门，科里没有病床，不能给医院创造效益，从事全科医学的医生也不受重视，很难吸引人才。为此，中山医院就把全科医学科跟特需门诊结合在一起，全科医学科就是特需门诊，收费比较高，能获得一定的经济效益，这才吸引了一部分医务人员。所以，大多数医院不愿意设立全科医疗科，是受到趋利性因素的影响。

　　陈昕煜：师资培训是全科医生培养的重要一环。基于全科医生培训的师生比至少要保证12的比例，所以“十二五”期间，全国要培养4万~5万名全科医生培训师资，必须依托有条件的高等医学院校建立区域性的师资培训基地。在选拔培训师资时，我们会综合考虑全科医疗技能和带教技能，以求更加贴近基层的实际。

　　在全科医生规范化培养期间，为了和专业学位更好地衔接，全科医生可以先到基层了解他的岗位需求，然后带着问题到临床基地轮转学习，不一定要把实践都留在最后6个月。

　　石 光：培训制度不是新东西，我们也一直在做，比如转岗培训、定向培养、“3+2”培训等。现在的核心问题是怎么把它变成“全科医生培训”，我们期望接受过这类培训的医生将来都拥有较高的社会地位和职业成就感。此外，全科医生要有严格的准入和淘汰机制，比如法国全科医生第一年的淘汰率是90%。淘汰机制应是动态的，不能等毕业的时候再考核、认证、注册。将来的全科医生制度必然是多层次、多元化、多模式的，适应不同地区的需求。

　　居民应为契约式服务支付一定费用

　　徐俊杰：在基层，全科医生通过和老百姓建立契约关系，肩负起守门人的重任。但是每次在招聘全科医生时，我的心情都特别忐忑，一是担心能不能招来；二是担心招来后能不能把人留住。记得有一年招聘，有些大学生在招聘现场就和我们签了协议，但是随着我往山里走，一看到条件这么苦，竟然下车走了。而且，有些在社区工作了好几年的医生，也有可能因为技术不错被挖走。所以，靠感情留人不是解决问题的根本方法。有人总说农村花费低，可是农村的全科医生付出的更多，他们在职称晋升、生活条件等方面都不如城市，因此对边远山区全科医生的补偿机制应该进一步健全。

　　顾 湲：全科医生的出现与实施健康管理有关。契约式服务是个很好的突破口，也是展现全科医生能力的平台。但是现在我们推行的家庭医生式服务并不是真正意义上的契约服务，因为没有体现买卖双方的关系，双方的权利和义务也不清晰。如何改变现在的这种关系呢？我们可以建立会员制，根据不同类型、不同经济能力、不同健康需求的人群设计不同的俱乐部，由居民支付一定的服务费。只要全科医生能显示出这种能力，老百姓就肯定会信任你。如果有了稳定的契约关系，居民能够长期购买全科医生的服务，关系越好，服务越到位，拿的钱就越多，全科医生就不愁生活不下去了。

　　服务费的标准可以根据各地的经济水平来定，经济发达的地区可以每人每年出300~500元，经济欠发达地区可以每人每年出100~200元。现在去三甲医院看一次病就得花三五百元，用这个钱去请一个我信得过的全科医生，维护健康，何乐而不为呢？

　　李长明：国外全科医生服务的契约关系体现在居民和医生签订合同购买服务，由保险公司付费给全科医生，完全是建立在市场经济体制基础上的。而我国的社区卫生服务体系是从计划体制延伸出来的，对于契约式服务所得到的收入是归全科医生，还是归社区卫生服务中心，或者是归政府，并没有具体的标准。如果我们的契约式服务也走市场化道路，那么全科医生的身份是不是也要相应地发生变化，医保承担的支付责任又该怎样分担，这些问题都不能回避。

　　马 佳：全科医生的自我价值是什么？首先就是要让居民认可，居民不认可你，你一天也待不下去。有人说全科医生水平低、能力差，我们心里觉得不服气。因为全科医生和专科医生做的工作不一样，不能说专科医生在三甲医院、懂高精尖的技术，他就是专家，而我们干社区的就不能成为专家。社区医生不是专家，是“大家”。我觉得这样的评价才恰当。

　　全科医生既是居民健康的守门人，也是医保费用的守门人。居民接受了全科医生的健康指导，医疗费用减少了，也为医保节省了资金，那省下来的钱是不是应该支付给全科医生一些呢？因为，全科医生通过不懈沟通与居民建立的良好关系是一笔财富，不是一两天就能完成的，也不是三级医院能做到的，我觉得也应该算在报酬之内。

　　“生存”是全科医生制度建设的核心

　　高运生：目前，我国多数全科医生是经过一定时间的培训转岗而来，学历高低不一，技术水平参差不齐。有些中专学历的医生经过几个月培训就拿到全科岗位培训合格证书，也被称为全科医生，其水平根本无法和国外的全科医生相比。英国的全科医生必须完成5年的本科医学教育、2年的基础培训、3年的全科医学专业培训，还要通过考试，才能取得执业资格。因此，加强对全科医生服务质量的监管是个新课题。必须提高全科医生的专业技术水平，强化其服务意识，从疾病治疗向健康管理转变。

　　加强对全科医生的质量控制，可采取绩效考核、满意度评价和再注册考试等综合管理模式。目前我国全科医生服务质量监管中存在的主要问题是缺乏个人收入增长机制和激励机制，有些实行收支两条线的机构，医生个人收入多年未增加，绩效考核也只是一种“成型蛋糕的再分配”。

　　石 光：全科医生的技术水平关系老百姓的健康状况，因此全科医生也迫切希望提高水平。有些全科医生甚至提出：我们可不可以到二级或者三级医院执业，是否可以依托某些具有全科医学优势的医疗机构来实现能力的持续提升？

　　我想，多点执业是所有医生面临的共同问题，并不仅限于全科医生。从本质上来说，医生和会计师、律师一样，是靠自己的智慧、劳动、服务去赢得市场。市场是多元化的，执业方式改革只是一个切入点、突破口，需要更深刻的运行机制改革作支撑。全科医生制度建设中需要改革的问题有很多，比如按项目付费还是按人头付费，如何防止权力过于集中而可能引发的行业不正之风等。

　　刘利群：全科医生执业问题的核心是为全科医生设计一条生存的路，无论是多点执业，还是签约服务，目的都是保障全科医生的生存。在美国，一个全科医生看一个普通患者，可以赚50美元。但是如果我国的全科医生管理高血压患者，每次收费50元，患者早就跑掉了。全科医生就靠一张嘴，去哪儿赚钱？所以目前来说，全科医生的执业路径并没有完全设计好，在个体诊所执业的全科医生是很少的，更多的全科医生还得在公立的社区卫生服务机构工作，收入主要靠政府保障，这是中国特色全科医生制度的必经之路。

　　注：本文来源于健康报，响石潭做参考学习之用。